神外资讯专栏，每周发布一篇精选文章，今天刊登的是，由贺世明、赵天智、高国栋、葛顺楠、王元、吕文海、邬迎喜、郑涛、陆丹、屈延在《中华神经外科杂志》年第一期“听神经瘤”上发表的“经中颅窝入路切除内听道听神经瘤的手术方法和效果”，欢迎阅读。
《中华神经外科杂志》年杂志预定开始啦！
经中颅窝入路切除内听道听神经瘤的手术方法和效果
摘要
目的
探讨经中颅窝入路切除内听道听神经瘤的手术技巧与效果。
方法
回顾性分析年1月至年12月医院神经外科收治的10例内听道听神经瘤患者的临床资料。所有患者均采用经中颅窝入路切除听神经瘤。分别采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会的标准(AAO-HNS分级)和House-Brackmann面神经功能分级(简称H-B分级)评估术前、术后听神经和面神经的功能。
结果
所有患者的肿瘤均达到全切除。术后无一例发生脑脊液漏。1例术后发生颅内感染，无死亡病例。术后6～12个月复查MRI，结果显示所有患者均未出现肿瘤复发。10例患者术后3个月的有效听力保存（A或B级）比例达4/5，术后6～12个月H-B分级Ⅰ、Ⅱ级的比例达9/10。
结论
对于内听道内听神经瘤，采用经中颅窝入路手术是保留患者听力和面神经功能的有效方法，熟悉经中颅窝入路的解剖结构及手术技巧有助于降低手术并发症、提高听力保留率。
传统的听神经瘤手术方式包括经乙状窦后入路、经迷路入路以及经中颅窝入路3种[1]。随着显微神经外科技术水平的进步以及术中神经电生理监测手段的完善，听神经瘤术后患者的面神经功能保留率甚至听力的保留率方面均取得了长足的进步。Almefty等主张早期手术以保留患者的听力[2]，这一观念使得存在保留听力可能的经乙状窦后入路和经中颅窝入路更具有吸引力。
而对于主体位于内听道内且更靠近内听道基底的听神经瘤，通过经中颅窝入路，磨开内听道上壁切除肿瘤，对患者的听力保留程度优于经乙状窦后入路，且面神经功能保留程度与后者相当[3]。
本研究回顾性分析年1月至年12月医院神经外科采用经中颅窝入路切除的10例内听道听神经瘤患者的临床资料，探讨采用该入路切除听神经瘤的手术适应证、手术技巧以及疗效。
资料与方法
1.临床资料：内听道听神经瘤患者共10例，其中男4例，女6例；年龄为34～57岁，平均（46.7±8.2）岁。主因耳鸣、听力下降就诊。术前纯音听检测平均听域为（23.7±13.1）dB，语言识别率为（75.9±16.3）%。所有患者术前3个月内行头颅MRI扫描，均证实为内听道内占位性病变，平均肿瘤直径为（0.91±0.16）cm（图1）。
2.手术方法：
所有患者均采用经中颅窝入路切除肿瘤。患者取仰卧位，患侧肩部垫高，头偏向一侧，使中线尽量与地面平行。术中全程监测面神经自由肌电和脑干听觉诱发电位。采用耳前倒“r”形切口，切口起自颧弓下缘距耳前1cm处，弧形沿耳前向后延伸至切口牵开能显露外耳道后方乳突上嵴2cm为止（图1D），由切口靠前上1/3处向前切开约3cm。
自颞浅筋膜下层切开皮瓣并分别向前、后翻开，以骨膜剥离子游离颧弓表面的颞浅筋膜，使前方皮瓣能充分向前牵开，颞深筋膜自颞肌表面分离后翻向下方，用于术毕修补乳突（图1E）。颞肌自皮瓣后缘切断并向前方翻开，平颞底在颧弓上缘和乳突上嵴连线上钻孔（图1F），平中颅窝底铣下5cmx5cm大小的骨瓣，骨窗前2/3位于外耳道前，后1/3位于外耳道后（图1G）。
腰大池释放脑脊液，自硬膜外牵开颞叶脑组织，从颧弓根向后床突方向寻找脑膜中动脉，电凝并切断（图1H），向后定位岩浅大神经，自后向前或自前向后（新近收治的4例患者）锐性切开颞底两层硬膜，将岩浅大神经与外层的骨膜硬膜层保留于中颅窝底骨质表面。向内侧分开颅底硬膜至三叉神经压迹，自硬膜外将整个颞叶向后牵开（图1I）。
以弓状隆起和岩浅大神经夹角等分线定位内听道，并以神经导航系统辅助确认，自假想内听道与三叉神经压迹之间的骨质开始，由后内向前外侧磨除，磨除范围为自岩骨嵴向前不超过8mm，磨除过程中以直角钩形剥离子探查内听道（图1J），定位内听道后换直径为2mm的金刚砂钻头严格局限于内听道上壁磨除，直至显露内听道基底。
剪开内听道上壁硬膜，显露内听道内肿瘤（图1K）。从内向外以钝性和锐性相结合的方式切除肿瘤，并以30°内镜检查并切除残留肿瘤（图1L，M）。术毕以骨蜡封闭内听道磨开处乳突气房，取小片肌肉和生物蛋白胶填塞进一步防止术后脑脊液漏（图1N）。常规关颅。所有手术均由同一手术团队完成。
3.随访和面听神经功能评价：所有患者均于术后3d内、6～12个月复查头颅MRI，评估肿瘤切除程度与复发情况。分别于术前、术后3个月采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AmericanAcademyofOtolaryngology—HeadandNeckSurgery,AAO-HNS）的标准(即AAO-HNS分级)对听神经功能进行评估，分为A、B、C、D4级；分别于术前及术后6～12个月对面神经功能进行评估，评估依据House-Brackmann面功能分级(简称H-B分级)标准。
结果
所有患者手术顺利，肿瘤均到达全切除，无死亡病例。10例患者术后病理结果均证实为听神经瘤，术后3d内复查头颅MRI提示所有病例均无肿瘤残留。术后无一例发生脑脊液漏。1例术后发生颅内感染，经脑脊液引流以及抗感染治疗后痊愈。术后6～12（9.2±3.0）个月复查头颅MRI，无肿瘤复发患者（图1）。
10例患者中，术前AAO-HNS分级A级7例，B级2例，C级1例。术后3个月复查结果显示，A级下降为B级1例，A级下降为C级1例，由B级下降为C级1例，术前1例C级患者上升为A级（即AAO-HNS分级A级6例，B级2例，C级2例）。有效听力保存（A或B级）比例达4/5。10例患者的术前H-B分级均为Ⅰ级，术中面神经解剖保留率为%。术后6～12个月复查时，H-B分级Ⅰ级7例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。H-B分级Ⅰ、Ⅱ级保留比例为9/10。
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