为便于宣传我县医疗保障政策，更好地指导乡村干部、驻村干部、帮扶责任人、乡村医生和参保群众掌握健康扶贫知识，现将我县医保政策汇总如下：
一、建档立卡贫困人口（含脱贫不脱政策人员）健康扶贫政策
1．总体目标。到年，基本实现农村贫困人口“看得起病、看得上病、看得好病、少得病、不得病”，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。
2．参保全额资助。参加居民基本医保个人缴费部分，财政全额资助，个人不拿钱。
3．住院报销“四重保障”。医保报销的是医保目录内的医疗费用，不是全部的医疗花费。
基本医保
（第一重保障）
医院住院，起付线降低50%；
医院住院，合规医疗费报销比例提高到90%；
大病保险
（第二重保障）
取消大病保险住院起付线（大病保险报销无门槛）；
大病保险年度封顶线提高到50万元；
医疗救助
（第三重保障）
经基本医保、大病保险报销后的剩余合规医疗费用，再由医疗救助报销80%，住院医疗救助年度最高限额7万元；
住院费超过10万元的重特大疾病，超过住院医疗救助限额部分的合规医疗费，按90%比例救助，年度最高限额20万元。
医疗保障基金
（第四重保障）
市内定点医疗机构住院，医疗费用实际报销比例达不到90%的，由医疗保障基金救助到90%；市外住院达不到85%的，救助到85%。
4．门诊慢性病报销不设起付线
普通门诊慢性病
1．高血压（Ⅲ期高危及以上）
7．慢性中重度病毒性肝炎
13．系统性红斑狼疮
1．单个病种年度最高可支付元。
2．报销比例为75%。
2．风心病
8．肝硬化
14．癫痫
3．肺心病
9．慢性肾炎
15．精神障碍
4．心肌梗塞
10．糖尿病（合并严重并发症）
16．活动性结核病
5．各种慢性心功能不全
11．再生性障碍贫血
17．帕金森氏病
6．脑血管病后遗症（有严重功能障碍）
12．类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）
18．器官移植后治疗（仅限使用抗排斥免疫调节剂）
重大门诊慢性病
19．恶性肿瘤放化疗
21．终末期肾病
1．报销比例为90%。
2．年度最高报销15万元。
20．白血病
22．重症精神病
患以上表格中22种慢性病，凭乡镇卫生院住院记录、慢性病诊疗及购药记录可随时向乡镇卫生院申请，每月集中评审；根据病情购药放宽为2个月。
特别注意：如果有上述“18+4”种慢性病中的一种或几种，经基本医保报销后，大病保险按照合规自付费用报销50%，剩余自付费用年度内超过元以上部分，由医疗救助资金按70%的比例救助，年度救助累计最高2万元；经“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障达不到90%的，由医疗保障基金救助到90%。
5．普通疾病门诊统筹报销。患一般普通疾病，持社会保障卡到乡镇卫生院就医，享受门诊统筹报销政策，没有起付线，报销比例为70%，年度封顶线为元/人。
6．“医疗保障基金”第四重保障。建档立卡贫困人口住院和门诊慢性病经“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障报销后的自付医疗费用和自费医疗费用，市内定点医疗机构达不到90%的，救助到90%；市外定点医疗机构达不到85%的，救助到85%。
7．先诊疗后付费和一站式报销服务。贫困患者在县域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，医院签订《先诊疗后付费协议书》，不用交纳押金、不用押证件即可住院看病；国家为贫困患者提供基本的医疗保障，使用目录内的药品、耗材、检查和诊疗项目，目录外费用应由患者本人负担且必须经院长审核签字才能使用；医生有权根据患者病情确定是否接收入院、何时办理出院，对不具备住院条件强求入院治疗、已经完成治疗无需继续住院而拖延不出院的，作为失信对象在社会上公示，医院再次住院治疗；出院结算时，国家规定的“三重保障”和我县的第四重保障，均可在一个窗口完成，患者（家属）医院的“一站式”结算窗口就可直接享受到所有报销政策。
8．大病集中（专项）救治。年，农村贫困人口大病专项救治病种数量增加到25种，包括儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染。医院。县医院成立专家组，制订诊疗方案，为患者提供门诊、住院、转诊和救治管理服务。
9．家庭医生签约服务。建档立卡贫困人口全部享受家庭医生签约服务。贫困人口与家庭医生团队签订家庭医生《签约服务协议书》，明确签约服务项目、频次、时间等内容，优先落实高血压、糖尿病、结核病、重性精神病等慢病人群的规范管理和健康服务。家庭医生团队由全科医生和具备签约服务能力的乡镇卫生院医师、乡村医生等组成，团队中的卫生院、卫生室医生都是签约对象的家庭医生。家庭医生团队通过集中预约或上门服务等方式，开展基本医疗、公共卫生、慢病管理、健康咨询、中医干预、用药指导、介绍转诊、政策宣传、健康教育等履约服务。家庭医生签约服务基本要求是：签约一人、履约一人、做实一人。
二、普通参保居民医保政策
1.住院报销
定点医疗机构
起付线
报销比例
乡镇卫生院
元
90%
医院
元
80%
医院
元
65%
转外就医
元
50%
违规住院未备案
元
40%
2.生育报销。政策范围内生育按以下标准执行
种类
单胎
多胎
顺产
元
元
剖腹产
元
元
3.门诊慢性病。参保居民患门诊慢性病后，持诊断证明、二级及以上公立医疗机构住院病例在所辖乡镇卫生院申请，每月集中鉴定、审批。报销年度起付线为元，报销比例为60%。病种和封顶线如下：
病种
支付限额
病种
支付限额
病种
支付限额
糖尿病（合并严重并发症）
4元
脑溢血脑梗塞、脑血栓形成
元
慢性阻塞性肺气肿
元
慢性中、重度病毒性肝炎
元
肺结核病
元
精神病
元
艾滋病
元
高血压Ⅲ级高危及以上
元
心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上
元
冠心病冠脉支架置入术后
元
老年痴呆症
0元
肾病综合症
元
重症肌无力
元
癫痫
元
肝硬化失代偿期
0元
帕金森氏综合症
0元
系统性红斑狼疮
0元
再生障碍性贫血
0元
恶性肿瘤
0元
血友病
0元
器官移植后抗排斥治疗
0元
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
0元
4.重大疾病。重大疾病报销无起付线，报销比例为70%，根据病种设立相应报销封顶线。重大疾病病种包括：儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、重症精神病、宫颈癌、乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病（尿毒症）、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、急性脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症、尿道下裂。
5.门诊账户报销。门诊账户为每人每年70元，在乡镇卫生院和村级卫生室就医家庭成员共用，年终结余转下年累计使用。
6.转诊转院。起付线执行上转减、下转免政策；前往市级定点医疗机构住院，医院转诊的降低报销比例；市外住院的持社保卡、诊断证明在县医保中心备案，医院医保科持社保卡、异地住院备案表登记住院，出院可直接报销结算，执行就医地医保目录。
7.大病保险（年政策）
合规自费费用分段
起付线
报销比例
0—5万部分
0元
50%
5—10万部分
0
55%
10—20万部分
0
60%
20万及以上部分
0
70%
三、医疗救助政策
1.救助对象。凡具有我县常住户口,因治病而影响家庭基本生活且符合下列条件之一的困难居民可申请医疗救助:①重点救助对象:建档立卡贫困人口、特困供养人员、城乡低保对象。②一般救助对象:非贫困低收入户（是指未纳入低保范围，共同生活的家庭成员人均收入低于上年度国家贫困线的1.5倍）中的重病患者、60周岁（含）以上的老年人、未成年人、重度残疾人、大学生等对象；因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者。
2.住院医疗救助。医疗救助对象住院治疗,在扣除基本医保、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,对救助对象剩余且符合基本医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务目录规定的合规医疗费用实行医疗救助。救助标准为：①建档立卡贫困人口住院费用经基本医保、大病保险报销后的自付医疗费，由医疗救助基金按80%的比例救助，年度累计最高救助限额7万元。②特困供养对象住院费用经基本医保、大病保险报销后剩余自付医疗费实行全额救助,每人每年累计最高限额1万元。③城乡低保对象住院费用经基本医保、大病保险报销后剩余自付合规医疗费用按70%比例救助,每人每年累计最高限额0元。④在医疗救助基金宽裕的情况下,非贫困低收入户患者住院费用经基本医保、大病保险报销后剩余自付合规医疗费用(起付线1万元)1万元以上的部分按50%的比例救助,每人每年累计最高限额3元。⑤在医疗救助基金宽裕的情况下,因病致贫重病患者经基本医保、大病保险报销后剩余自付合规医疗费用(起付线3万元)3万元以上的部分按30%的比例救助,每人每年累计最高限额3元。
对于以上各类救助对象中,0-14周岁重病、重残儿童住院费用经基本医保、大病保险报销后剩余自付合规医疗费用按80%的比例救助,每人每年累计最高限额1万元。
3.重特大疾病医疗救助。医疗救助对象住院治疗年度总费用超过10万元,在扣除基本医保、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,对剩余的合规医疗费用实行重特大疾病医疗救助,救助标准为：①建档立卡贫困人口超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付医疗费，由医疗救助基金按90%的比例救助，年度最高限额20万元。②特困供养对象剩余的合规医疗费用实行全额救助,每人每年累计最高限额2万元(含住院医疗救助)。③城乡低保对象(不含城镇“三无”人员)剩余的合规医疗费用按70%比例救助,每人每年累计最高限额1.5万元(含住院医疗救助)。④在医疗救助基金宽裕的情况下,非贫困低收入户患者剩余的合规医疗费用(起付线1万元)1万元以上的部分按50%的比例救助,每人每年累计最高限额1万元(含住院医疗救助)。⑤在医疗救助基金宽裕的情况下,因病致贫重病患者剩余的合规医疗费用(起付线3万元)3万元以上的部分按30%的比例救助,每人每年累计最高限额1万元(含住院医疗救助)。
4.救助程序。①医院、中医院、乡镇卫生院住院,在办理入院手续后3日内凭患者身份证、户口簿、扶贫手册、农村五保供养证、城乡低保证、诊断医院救助窗口进行入院登记,出院结算时,按照登记的对象类别实行与基本医保同步结算。医院对重点救助对象发生的医疗费用按照基本医保规定核算补偿费用,对剩余合规医疗费用在医疗救助信息管理系统中自动核算救助费用。救助费用由医院先行垫付,每月向县医疗保障部门申请结算。②外诊和重特大疾病医疗救助。对县外住院和重特大疾病年度住院总费用超过10万元的医疗救助对象,持身份证、户口簿、扶贫手册、农村特困供养证、城乡低保证、低收入证明、诊断证明、病历首页、出入院记录、基本医保和大病保险补偿凭证等有效证件到县医保中心申请办理。
四、“医疗保障基金”防止因病致贫返贫
1．建档立卡贫困人口（含脱贫不脱政策人员）住院和门诊慢性病经“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障报销后的自付医疗费用和自费医疗费用，市内定点医疗机构达不到90%的，救助到90%，市外定点医疗机构达不到85%的，救助到85%。建档立卡贫困人口名单由县扶贫部门提供。
2．农村非贫困低收入户中的所有恶性肿瘤、终末期肾病、白血病、儿童先天性心脏病、冠心病支架或搭桥手术、重度脑出血、急性脑梗死、重度精神病、耐多药性肺结核、血友病、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等大病患者纳入救助范围（参照国家卫生健康委员会24种重大疾病），对住院和重大疾病门诊经“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障报销后政策范围内合规自付医疗费用，市内定点医疗机构达不到85%的，救助到85%，市外定点医疗机构达不到80%的，救助到80%。非贫困低收入户名单由县民政部门提供。
3．普通户中的所有恶性肿瘤、终末期肾病、白血病、儿童先天性心脏病、冠心病支架或搭桥手术、重度脑出血、急性脑梗死、重度精神病、耐多药性肺结核、血友病、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等大病患者，住院和重大疾病门诊经三重保障报销后合规自付医疗费用超过3万元以上的纳入救助范围，市内定点医疗机构达不到80%的，救助到80%，市外定点医疗机构达不到70%的，救助到70%。
4．救助封顶线为每人每年8万元，自年3月13日起执行。
政策咨询
广宗县医疗保障局
年6月8日
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