尽管疫情限制了人们的出行，但经导管主动脉瓣置换术（TAVR）人学习的势头永无止境。近期，在一次线上教学活动中，医院心内科的冯沅教授详细讲解了TAVR术中最常见的并发症——冠脉阻塞的预防策略及处理措施，通过理论讲解、病例展示、经验分享以及互动问答，对冠脉堵塞的相关因素及预防策略进行了全方位的剖析，以下是精彩内容的总结。
一、冠脉阻塞的相关因素
1.冠脉自身
冠脉高度：在12mm以下的都有可能发生冠脉阻塞情况，12mm以上堵的概率相对12mm以下的概率降低；
冠状动脉在法式窦的位置；
冠脉是否存在开口病变、自身冠脉狭窄或闭塞情况，有些患者有丰富的侧支及桥血管，或者做过外科搭桥手术的，也需要综合评估；
既往支架史：主要指开口支架，需评估冠状动脉放置开口支架的位置，如果位置突出较多，球囊扩张或支架植入时可能会压瘪冠脉支架，处理较困难；
先天变异：解剖学结构不同存在冠脉阻塞风险也不同；
性别差异：女性发生率高于男性；
整体小结构患者发生率增加。
2.冠脉周边
法式窦大小（mm）：如果法式窦最大周长径小于mm，则发生堵塞的可能性较大；
窦管结合部大小（30mm）：当窦管结合部平均直径小于30mm，瓣叶在被推上去的过程中，长瓣叶有可能接触到窦管结合部，导致窦部被封闭，较难处理；
瓣叶长度：当瓣叶很长时，即使冠脉很高也有堵塞的可能；
瓣叶形态：左右融合双冠堵塞的风险降低，右无融合会增加左冠风险，左无融合会增加右冠风险；
冠脉开口的同窦及对侧窦瓣叶、以及脊的团块、钙化、增厚等也需要评估。
3.既往手术情况
外科生物瓣术后冠脉风险增加，生物瓣架与冠脉开口的距离是关键，大于6mm风险较低，小于3mm则风险较高；
既往介入瓣膜对冠脉的影响较大，不同类型瓣膜要区别评估；
既往主动脉根部及外科搭桥手术后，冠脉位置及周围情况也会发生变化；
既往冠脉开口支架患者需特别注意，尤其在进行球囊扩张时。
4.术中操作
球囊或瓣膜尺寸越大，一般冠脉风险越高；
冠脉切线位对左冠进行球囊扩张时的冠脉风险观察效果较好，左冠到切线位可选择左前斜加头位，容易观察到左冠切线位对左冠开口是否有影响。
自膨瓣膜完全释放前，可对冠脉进行造影观察；
自膨瓣膜植入位置越高，冠脉风险会增加；
后扩张也会增加冠脉风险；
气体、血栓、钙化、瓣叶及脱落组织也可能阻塞冠脉；
冠脉阻塞高风险患者植入瓣膜前进行预处理可降低阻塞风险及处理难度。
二、冠脉阻塞高风险患者的预处理
1.处理原则
术前判断冠脉阻塞不可避免的患者需要慎重，如无法外科或保守治疗，需提前做好预处理；
术中球囊扩张判断冠脉阻塞无法避免的患者应终止手术，如无法终止，需进行预处理；
植入瓣膜后一旦发生或怀疑冠脉阻塞，必须诊断明确，处理得当，不可心存侥幸。
2.处理要点
充分做好术前评估；
有效进行术中判断；
制定合适的手术策略、术后观察也不可忽视。
3.一些处理要点
充分抗凝，充分排气，预防栓塞；
提前准备循环支持，准备好冠脉所需器材，联系外科作为后备；
钢丝、球囊、支架进行保护:右冠发生阻塞操作比较困难，此时应采用支架保护；左冠在球囊扩张时怀疑严重闭塞的也应进行支架保护，如果判断非严重闭塞则可以采用钢丝+球囊进行保护；
瓣膜妥协策略：当存在较大阻塞风险时，可以就植入瓣膜的尺寸和位置进行妥协，允许一定程度的瓣周漏、跨瓣压差、起搏器等；
BACILICA技术：可对原外科生物瓣的瓣叶进行切割，预防外科生物瓣瓣叶在TAVR术中覆盖冠脉开口导致闭塞。切割过程可能使瓣叶上的碎片掉落导致卒中，因此配合脑保护装置使用会更好。
三、冠脉阻塞后的紧急处理方法
维持循环及心律，必要时行心肺复苏，如发生传导阻滞需进行有效临时起搏；
立刻中转为全麻；
及时进行冠脉介入，使用球扩及支架植入；
特殊情况借助网篮可拉掉瓣膜离开冠脉；
遇低血压或恶性心律失常，需先循环支持再行冠脉介入；
无法或不能有效介入处理的情况，先建立循环支持，再中转开胸。
提问
Qustions
解答
Answers
Q1：在CT筛查时并没有发现冠脉风险,在实际手术过程中出现了冠脉堵塞,是否为术前判断遗漏了什么内容？
冯沅教授：主要取决于术者对CT的分析经验，这是第一位相关的。其次是患者的解剖学结构，有的患者瓣叶结构的形态走势不确定，以及术中瓣膜位置发生变化，即使术前CT显示无冠脉风险，术中也有可能发生阻塞。随着CT分析经验的增加，这类情况可以事先预料，但即使有CT分析经验的评估，术中仍需球囊经验来判断。遇到瓣膜位置变化问题如果有二代可回收瓣膜，发生冠脉风险会小一些。
Q2：迟发性冠脉闭塞的原因，怎么预防和处理，以及术前如何判断？
冯沅教授：所谓的迟发性闭塞主要还是跟判断阻挡冠脉的原因是一样的，迟发是因为术后已经挡了或者部分闭塞没有及时发现，没有仔细打到切线位造影，我们要求针对每一个冠脉有风险的或者不确定的患者，都要打到左冠的切线位造影，这种情况如果部分遮挡，造影管需要选择性造影，弄清楚以后再下台。
Q3：球扩时左主干闭塞小于30%是否可以直接不保护？
冯沅教授：前提是选择球扩的球囊是大小合适的球囊，不能说你选择小球囊小于30%，同时又放置大的瓣膜，这种情况不保护是有风险的。比如有的瓣膜产品，你用20mm球囊扩张，放L23的瓣膜，闭塞小于30%，不保护我认为是可以的。
Q4:术中球囊预扩发现左冠闭死，且不具备downsize条件时，是放弃手术，还是冠脉保护？
冯沅教授：如果术者经验不足或者一些新中心建议放弃手术，大中心或者有经验术者可以尝试冠脉保护下进行。
Q5：如果由于突发需要瓣中瓣，那如何第一时间去判断和避免冠脉风险？
冯沅教授：对于窦管结合部大的患者如果第一个瓣膜没有阻挡冠脉，第二个瓣膜也不太会挡。如果第一个瓣膜已经发生可能挡冠脉的情况，再放置瓣中瓣几乎就会挡住冠脉。第一个瓣膜放进去要判断冠脉的风险，如果风险高，不建议放置瓣中瓣，或者对第一个瓣膜做相应处理，或者把冠脉保护做起来再放置瓣中瓣。
Q6：TAVR术后瓣膜是否会再发生移位阻塞冠脉？
冯沅教授：术后瓣膜的移位多数情况下是向下移位，往上走的瓣膜情况很少。如果瓣膜向下移位会引起反流但不挡冠脉，植入位置越高或Popout会增加冠脉风险。
Q7：在冠脉保护的情况下，如何避免手术器械之间的互相碰撞打架？
冯沅教授：器械间很容易发生碰撞打架情况，我们中心一般用布来隔离，术者的思路一定要清晰，操作的时候要”眼观六路、耳听八方“。
Q8：长短瓣膜对于发生冠脉风险的概率是否有区别？
冯沅教授：总体来说球扩瓣发生冠脉堵塞的风险是高于自膨瓣的，也与术者经验密切相关，因为自膨瓣会相对小一些，而且自膨瓣有收腰设计，不会把瓣叶推到最大化。但球扩瓣是柱状设计，要求扩张充分，发生冠脉风险的机率较高。
专家介绍
冯沅
医院
主任医师，研究生导师。主攻方向：结构性心脏病、肺血管病、肺动脉高压。
发表SCI文章30多篇（总IF；年EHJ发表2篇），年获中华医学科技二等奖，年获四川省医学会医学科技一等奖。
学术任职：中华医学会心血管病分会第十一届委员会结构性心脏病学组委员；中华医学会心血管病分会第10届委员会肺血管病学组委员，中华医学会儿科学心血管学组新生儿心脏协作组副组长。
转自：严道医生网
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