导言
肺血栓栓塞（PTE）是由于肺动脉或其某一分枝被血栓堵塞而引起的严重并发症。肺栓塞在每个科室都可能发生，往往起病急，发展快，在临床死亡原因中居第三位。急诊每月肺栓塞患者接二连三，所以很有必要重新理清下思路。
肺栓塞的诊断
症状：不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，咯血等。
体征：呼吸急促，发绀，心动过速，血压下降甚至休克，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，或伴有下肢的肿胀疼痛，色素沉着等。
辅助检查：D-二聚体、心电图、动脉血气分析、胸片、超声心动图、下肢深静脉彩超、心肌损伤标志物、肺动脉CT等。
诊断思路：当患者属于易栓患者，应考虑行D-二聚体检查，当D-二聚体检查结果偏高，若患者刚好要做增强CT，则建议其行CT-PA检查；
若患者无须CT检查，则应注意观察患者是否有以下症状：无法解释的呼吸困难、胸闷、咯血、一过性晕厥、呼碱、无法解释的低氧血症、单侧肢体肿胀等。无上述症状时，应随访D-二聚体，当D-二聚体进行性升高时，进行Wells评分。
肺栓塞的严重程度评估
年欧洲指南、年中国指南均进一步强化了危险分层的概念，首先根据是否存在休克或低血压，将怀疑急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）的患者分为高危和低危。
根据右心功能和心肌损伤标志物，将中危患者分为中高危（右心功能不全和生物标志物同时阳性）和中低危（右心功能不全和生物标志物两者之一阳性或均为阴性）。
流程如下图
肺栓塞的治疗
①抗凝
一旦确诊肺栓塞，就应绝对制动（卧床）、吸氧，同时开始抗凝治疗。一般低分子肝素治疗（根据体重计算）至少5天，直至INR2.0连续2天，肾功能不全、出血风险高时使用普通肝素。
在抗凝治疗的48小时内予以华法林治疗。起始剂量一般为2.5mg，并每3～5日监测一次INR。INR目标值：2～3。
抗凝疗程：肺栓塞原因为一过性时，可消除时，应消除该危险因素后抗凝3个月；原因不明时一般抗凝6～12个月；原因不能去除（如肿瘤、自身免疫性疾病等）应长期抗凝。
②溶栓
溶栓指征：大面积栓塞，则开始溶栓治疗。2小时方案效果最佳：2万U/kg尿激酶，50～mgr-tPA。出血风险最小。
溶栓绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。
溶栓相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压(收缩压mmHg，舒张压mmHg)；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于×/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病；动脉瘤；左心房血栓。
当然，除了使用药物，还能采用手术介入。有人说，肺栓塞以前是重视度不够高，所以死亡率高。现在重视度高了，检查用CT-PA，治疗用低分子肝素，很简单嘛。但是有时候也会碰到一些比较棘手的情况。
比如患者碘造影剂过敏，就不能做CT-PA，只能做通气/灌注扫描。而且有的微小血栓做CT-PA可能发现不了，此时是否应用低分子肝素也是一个难题。
总之，肺栓塞的治疗，虽然简单，但也存在很多难点和需要监护的细节。遇见可疑肺栓塞绝不能掉以轻心。
来源：执业医师手把手教
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