有人指出，PBMV实际并无多少临床作用，医院已经停止施行。那么，教材是否是在浪费篇幅、介绍这样一种过时的手术呢？
作者：杨明烽
来源：医学界心血管频道
人卫八版《内科学》在讲解二尖瓣狭窄的手术治疗时列举了三种术式，分别为经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）、二尖瓣分离术和人工瓣膜置换术。其中，二尖瓣分离术分闭式和直视式。对于闭式，该教材指出，“目前临床已很少使用”，因为闭式二尖瓣分离术手术效果与PBMV差别不大，但创伤明显较大。
但实际在国内，直视式二尖瓣分离术目前也基本无应用，也就是说，二尖瓣分离术基本已过时。也有人指出，PBMV实际并无多少临床作用，医院已经停止施行。那么，教材是否是在浪费篇幅、介绍这样一种过时的手术呢？
PBMV的发展历史
风湿性心脏病目前仍是我国心脏瓣膜病发病的首位病种，估测我国现有风湿性心脏瓣膜病患者超万，风湿热造成的典型心脏瓣膜损害为二尖瓣狭窄。
为打开狭窄的二尖瓣、增加瓣口面积，年K.Inoue开发了二尖瓣球囊导管，成功开展了PBMV。我国经皮二尖瓣球囊扩张术始于年，至今已有20余年历史，已为数万例患者进行治疗，取得了良好的近、远期效果。
PBMV的手术流程
在DSA下施行手术，仰卧位、局麻或全麻，可选择经食道超声监测，穿刺股静脉。导丝导管至右心房，在卵圆窝处穿刺房间隔进入左心房，跨过二尖瓣口至左心室。交换为扩张球囊，定位在二尖瓣口予扩张，根据情况选择球囊大小、压力和扩张次数，至二尖瓣扩张达目标大小。检查无心脏穿孔等并发症，予撤除导丝导管，拔除股静脉鞘，压迫止血。
球囊扩张中
球囊扩张完毕
示意图，以上三图均引自Netter’s_Cardiology
PBMV的临床应用价值
目前治疗风湿性二尖瓣狭窄除药物外，临床上的手术方案一般采用的是二尖瓣置换和PBMV。
相较二尖瓣置换而言，PBMV具有显著的微创性：经皮穿刺介入完成，无需开胸，术后经短时间观察即可出院，费用更省。虽然PBMV后数年可再次发生二尖瓣狭窄，但仍有再次行PBMV的可能；若病变不适宜，也可行二尖瓣置换。
另需强调的一点是，二尖瓣置换后，特别是较年轻的病人，为避免生物瓣衰败导致的二次手术常选择机械瓣，而机械瓣需严格抗凝。然而国人在术后随访复诊的依从性方面相对较差，这导致二尖瓣置换术后病人常出现抗凝相关的出血、栓塞导致的死亡；而PBMV后的显著优点即为无需抗凝。
故对于二尖瓣病变情况适宜的病人来说，应建议患者行PBMV。年美国ACC/AHA制定的心脏瓣膜病指南推荐：若二尖瓣解剖条件适宜，PBMV优于二尖瓣置换；该推荐也见于欧洲ESC指南。
PBMV的适应证
原则上，所有有症状的二尖瓣狭窄患者均为PBMV的适应证。但由于患者自身条件、瓣膜条件以及PBMV基本技术要求等条件，适应证受到限制。
理想适应证为二尖瓣Wilkins评分较低，不合并二尖瓣关闭不全和主动脉瓣、三尖瓣等瓣膜功能异常，右房较小，不合并左房血栓，心功能良好；Wilkins评分较低者，需其二尖瓣瓣叶活动良好、瓣叶厚度较薄、瓣下结构融合增粗不明显、瓣叶无严重钙化。
除此之外，急性肺水肿发作者、急诊行PBMV抢救、老年或一般情况极差者和姑息性PBMV，也是PBMV的适应证。
总结
PBMV具有显著的微创性，尤其对于适宜的风湿性二尖瓣狭窄患者具有良好的近远期效果。应适当应用，并不过时。
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小编16
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