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28周胎儿还在妈妈肚里，也能接受心脏手术

核心提示9月22日，医院，中国、奥地利两国专家密切合作，成功为一位还在妈妈（谢女士）肚子里的28周胎儿实施了心脏病宫内介入治疗手术。这也是国内首例类似手术。文‖医药卫生报记者刘旸李荇文晓欢不言放弃谢女士今年39岁。3月份，尽管查出身体存在输卵管堵塞情况，谢女士还是成功怀上了二胎。谁知，在孕21周产检时，医生发现，谢女士所怀胎儿患有严重的复杂性先心病：右心室发育不良、三尖瓣发育不良，肺动脉严重狭窄至接近闭锁！如果妊娠继续，宝宝可能变成单心室，这几乎就是中止怀孕的指征，多名医生建议其“放弃”。“我从未有过一刻犹豫，绝不放弃！”坚持保护腹中宝宝的谢女士，被医院心血管病研究所碰碰运气。全国突破孕26周时，谢女医院心血管病研究所。经进一步检查发现，谢女士腹中胎儿是肺动脉瓣膜闭锁，血液从右心室流入肺动脉时，受阻返流冲刷右心室，导致心室肥厚、不发育，也使三尖瓣发育不良。更令人捏把汗的是，解除瓣膜闭锁后，起码需要4周时间宫内发育，才能帮助右心室“长回来”。这意味着，留给医疗团队的时间不多了！该院整个医疗团队开始认真研讨治疗方案。“利用穿刺针，在超声引导下经孕妇的腹壁、子宫壁、羊膜腔、胎儿胸壁等组织结构，抵达胎右心室、胎心肺动脉瓣膜处，送入球囊并扩张，撑开肺动脉瓣，恢复右心室至肺动脉的血流。”最终，一套首次尝试的胎儿心脏介入治疗方案，应运而生。医院心血管病研究所心脏母胎医学科主任、主任医师潘微在接受媒体采访时表示，这一治疗方案在国内没有先例，也是是国际最先进的胎儿心脏病宫内介入治疗方式；有统计数字显示，同类手术欧美国家也只开展了约例，全球只有不到10家医院能做这类手术。“手术本身难度非常大，26～28周的胎儿心脏只有一个甜杏仁那么大，术者一不留神或胎儿轻微一动，都可能穿破心脏，危及性命。”“我接受手术方案，争取做国内首例，拼了！”谢女士在得知治疗的凶险时，毫不犹豫地选择了手术。一波三折与此同时，该院积极协调院内专家，与奥地利同行进行术前的多次讨论，选取最安全的手术术式，决定孕28周为手术“窗口期”。为争取手术的最理想效果，奥地利专家决定给飞到广州，与广州专家们一起完成手术。手术团队分析了适应症、并发症，拟定了各种风险处置预案，大到超声机，小到一根穿刺针，都在细致准备。“手术最大的风险来自于腹中胎儿的体位。”专家团队最终确定，术中对孕妇全麻，保证术中胎动完全停止。9月20日，医疗团队监测到胎儿体位合适，胎心正面对母体腹壁，事不宜迟，决定次日实施手术。9月21日一早，各科专家齐集，手术由中华医学会胸心血管外科主委、医院院长庄建指挥，奥地利专家与该院专家一起上台。手术全程由超声影像定位、操作，除了显示器，其他非必要光源系数关闭。在幽暗光线下，穿刺针步步向前，从非常狭窄的胎儿胁间隙探进，成功进入胎右心室，一点点穿过肺动脉瓣，到了最后的关键一步——放入球囊扩张！忽然，仪器监测到胎心率放慢，胎心收缩幅度下降！手术即时中断，即刻给药干预，胎心恢复。“就是电闪火石间，意外发生到胎心恢复，不过10秒。”手术参与者、医院心血管病研究所儿科主任张智伟回忆。如果坚持手术，万一胎心率持续下降，胎儿将胎死腹中！手术团队马上决定：宁愿首战失利，也要避免这个孕妇及胎儿出现危险！再战全胜！经历了一次手术失利后，谢女士清醒过来，依然没有放弃救治腹中宝宝的念头。专家团队通过超声检查评估，确定胎儿状况良好之后，谢女士选择了“再试一次”！“那天宝宝有些调皮，竟然背对着大家。没办法，我按医生指示趴了一个多小时。”谢女士说，9月22日早上复查超声腹中的宝宝特别合作，把体位转回了合适位置，手术得以再次进行。有了上次的经验，穿刺针十分顺利、准确地穿刺到胎儿的右心室，球囊导管穿过接近闭锁的肺动脉瓣，开放了肺动脉瓣膜，反复扩张2次，通过超声检测仪可清晰看到“生命之血”成功流向肺动脉。手术成功了！医疗团队表示，此次手术时间只有20分钟，全程使用1.5~1.8毫米的导管、1毫米的穿刺针，未动一刀一线，以4毫米的球囊将6毫米的瓣环撑开，让2.2~2.6毫米的血流通过，母胎出血不超过4毫升，一张纱布仅沾了星星点点。术后第4天，谢女士恢复良好，复查胎儿心脏超声，肺动脉瓣前向性血流存在，三尖瓣返流减轻，可以出院；之后，还需4周来让矫治后的胎心在宫内继续发育；预产期前，谢女士要配合专家继续观察胎儿发育状况。预计再过几周，谢女士和她的家庭将迎来这个“新（心）生”的宝宝。相关链接：　■主刀专家回应为何选择在胎儿28周实施手术胎心介入治疗不是越早越好，潘微在回答记者提问时表示，国际上例中最小的有22周做的，最大的有32周才做。如果胎心问题严重会尽早，但总体而言要选择最合适的“窗口期”。比如此例，26周到院，28周手术，万一手术穿刺引发胎儿早产，现医学条件下早产儿可存活了。再晚点做，右心室发育追回来就难了。庄建说，此例手术指征就是右心室发育不良，如果不干预，可能出生的将是一个接近单左心室的宝宝。目前单心室出生宝宝不少，有另一心室不发育的，也有先天单腔的，出生后可干预，但一般20岁后能存活的极少，毕竟心功能受损严重。因此，产前诊断单心室一般建议中止妊娠，而心室发育不良，像本例，则预留了4周宫内后续发育，治疗后可发育成健康双心室，相当于根治。张智伟直言，与国际上的病例相比，这一国内首例难点还在于右心室、肺动脉瓣穿刺。欧美人群左心室发育不良、主动脉瓣狭塞占病例七成多，其他两成多是右心室和肺动脉瓣问题；亚洲人群则最多见后者。后者的穿刺更难，路径更曲折。据了解，国际先心术胎儿期干预有三类：产时胎儿术、宫内介入治疗、胎儿体外循环手术。前两类该院都在国内率先成功开展，第三类全球未有成功案例，但该院自4年起与世界三四家中心同时开展研究，动物实验已经有存活案例。■河南妇产科专家眼中的这台手术▲问：怀孕28周，此时进行介入手术对产妇会不会有什么影响？医院妇产科首席专家张菊新：选择在孕28周进行宫内胎儿治疗，是最佳时间段，此时羊水量比较多，胎儿还比较小，羊膜腔内空间比较大，便于手术操作。对孕妇来说危险性不大，主要是胎儿的危险大。宫内胎儿治疗在国外已经开展，但是基于手术的风险大，技术难度大，成功率不大等因素，国外开展也不多，研究性的开展有报道。手术路径对孕妇危险不大，即便不成功，或者胎儿夭亡，进行引产结束妊娠。▲问：据报道，介入手术路径是经：孕肚-子宫壁-羊膜腔-胎儿胸壁-胎儿右心室-胎心肺动脉瓣。前三个手术路径实施过程中会不会对产妇造成危险？会造成哪些危险？张菊新：对孕妇来说，羊穿可能会造成子宫壁血管损伤岀血，如果岀血过多，对孕妇造成危险，应立即停止手术抢救孕妇生命。▲问：胎儿心脏手术很成功。介入手术后直到产妇生产前这个阶段，会不会出现问题？会出现什么样的问题？张菊新：如果胎儿手术成功了，对孕妇来说，后期保健非常重要，要严密监测胎儿生命体征及孕妇的各项指标，确保胎儿在一个安静的、有利于健康发育的良好宫內环境之中，直至发育到足月。手术可能造成感染，包括胎儿感染、羊膜腔内感染。严重感染可能引起流产、孕妇发热。▲问：造成胎儿心脏畸形的原因会是什么？可能跟产妇在备孕或者怀孕中哪些不当做法有关系？张菊新：胎儿心脏畸形发生，可能是孕妇在孕早期感染病毒、病原体，接触有害物质及孕妇营养状况不良等因素造成。因此，孕前3个月要进行优生检查，发现异常及时治疗，孕早期进行筛查，如胎儿NT检查、唐氏筛查、四维彩超检查、胎儿心脏超声检查、羊水染色检查等。▲问：手术成功后产妇和胎儿都需要进行严密监测和产妇各项指标，那主要需要进行什么监测呢？张菊新：手术成功后监测，对于孕妇来说，孕妇按照围产保健要求，进行每个阶段的检查，国家有规定；而对于胎儿来说，主要是定期听胎心，定期做胎心监护，观察心脏恢复情况。■河南小儿心脏外科专家眼中医院小儿心脏外科主任谌启辉：得知“医院成功开展国内首例胎儿心脏病宫内介入治疗”，直观感受是医院在这方面挺先进的，确实走在了国内前列。但对这一技术并不感到意外，原因在于，国外开展胎心介入治疗已有10多年，手术例数约例。那么为什么国外推行了10多年，国内却是首例，我认为技术不是问题，主要是受国人生育理念的影响比较大。技术上，具体到医院，为此项胎儿宫内治疗，他们的团队已经做了五六年的准备，动物试验非常成功，医院也有这种实力；生育理念上，国内提倡“优生优育”，在此理念下，很多先天发育不良的胎儿会被引产，甚至简单的心脏畸形（出生后治疗效果非常好），如室间隔缺损等，这个家庭也会选择引产。在日常接诊中，类似情况几乎我每天都会遇到。也正因此，谢女士会被广东省心研所的医生称赞为“最勇敢的妈妈”。总的来说，随着首例手术的成功，这一技术是否能在行业内被掌握，还取决于社会氛围与社会需求。毕竟，对于是否生下有先心问题的胎儿，决定权不在医生。此外，两个月前，我在行业内学习交流中得知，有医院成功开展“产时胎儿心脏病介入手术”，也就是在胎儿出生、脐带尚未剪断时进行的介入手术。但很遗憾的是，医院尚不具备开展这类手术的能力，原因也是多方面的，这需要产科、妇科、儿科等多学科的参与。同时，能开展此手术的医生必须是个复合型人才，精通小儿外科的病理机制等，外科技术功底扎实，掌握良好的介入技术。注：以上部分综合《南方日报》等报道整理

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