摘要：犬感染性心内膜炎是一种由微生物侵袭心脏瓣膜或心内膜所引起的致死性、难以诊断的疾病。菌血症是感染性心内膜炎的先决条件。常见的病原微生物为链球菌属、葡萄球菌属、大肠杆菌属和巴尔通体。致病性微生物主要侵袭二尖瓣和/或主动脉瓣，引起瓣膜破坏或在瓣膜上形成赘生物。瓣膜破坏通常引起瓣膜返流，进而引起左心充血性心力衰竭。赘生物可能脱落，顺动脉转移到机体的其他器官和组织，引起转移性感染或栓塞，最常受影响的器官为肾脏、脾脏和中枢神经系统。慢性的感染性心内膜炎还可能激发机体的免疫反应，形成大量的循环抗原-抗体复合物，沉积在机体毛细血管分布的组织脏器，引起免疫介导性疾病，如多发性关节炎和肾小球肾炎。该病发病隐蔽，无特征性的临床症状，容易误导临床医师做出错误的判断。年10月份，我院接诊了一例感染性心内膜炎的患犬，通过仔细的病史调查和体格检查初步怀疑为感染性心内膜炎，结合特征性的心动超声表现，参照感染性心内膜炎的杜克诊断标准（表1），诊断为犬感染性心内膜炎。笔者希望通过本文对犬感染性心内膜炎的病例报告，加深广大临床兽医师对本病的认知。具体的病例报道如下。
关键词：感染性心内膜炎主动脉瓣赘生物充血性心衰栓塞
1、病史与临床检查
金毛寻回猎犬，嘟嘟，雄性，2岁6月龄。体重24kg。常规免疫，未常规驱虫。心率为20次/分钟，呼吸频率为45次/分钟，体温为39.8℃。吉氏巴贝斯虫感染病史，按照3.5mg/kg的剂量使用过两次三氮脒，经治疗后犬状态有改善。主诉犬近3天发热、嗜睡、厌食和虚弱，有全身发抖表现，近一周有交替性跛行。体检检查可见犬沉郁，BCS为2/5；粘膜颜色为粉色，脱水约6%，灌注良好。左腹壁皮下肿物，触诊有波动感和疼痛；躯干和腹部触诊疼痛明显，双后肢爪垫破溃。左心基部收缩期3/6杂音，舒张期2/6杂音，股动脉亢进。其他未发现明显异常。
2、实验室检查
2.1血常规检查
红细胞压积（HCT）为20.5%（参考范围：37.3%-61.7%），无明显再生表现。白细胞（WBC）为26.30×/L（参考范围：5.05-16.76×/L），嗜中性粒细胞（NEU）为19.76×/L（参考范围：2.95-11.64×/L），杆状嗜中性粒细胞为0.×/L（参考范围：0-0.×/L），单核细胞（MONO）为2.38×/L（参考范围：0.16-1.12×/L），淋巴细胞（LYM）为3.85（参考范围：1.05-5.10×/L），血小板（PLT）为K/μL（参考范围：-K/μL）。
2.2血清生化
白蛋白（ALB）为19.53g/L（参考范围：23-40g/L），球蛋白（GLOB）为47.08g/L（参考范围：25-45g/L），胆固醇（CHOL）为9.04mmol/L（参考范围：2.84-8.26mmol/L）。其他生化指标在正常范围内。
3、影像学检查
3.1胸部X线片
患犬的胸部X线片见图-1，心影未见明显增大。肺部密度正常。
图-1患犬的胸部线片，左侧A图为右侧卧影像，右侧B图为腹背位影像；心影轮廓正常，肺部密度正常。
3.2腹部超声
患犬的腹部超声检查主要异常包括微量腹膜腔积液，双肾实质内可见多处囊性病变，其中左肾头极较大一个囊性病灶大小约2cm×2cm，囊内可见产回声物质，如图2A所示，对该囊性病灶进行穿刺化验。脾脏整体回声不均匀，有弥散性低回声病灶，于脾尾处可探及一大小约3cm×4cm的囊性病灶，囊内呈混杂回声，脾静脉可见血栓，如图2B所示。其他脏器形态未见明显异常。
图2患犬的腹部超声图像，左图（A）为左肾长轴观，白色箭头所指为肾头极囊性病灶，囊内可见产回声物质；右图（B）为脾门处影像，可见脾脏整体回声不均匀，脾静脉腔内血栓，红色箭头所指为脾尾处低回声病灶，疑为梗死灶。
3.3心动超声检查
右侧胸骨旁五腔观可见左心室容量轻度过载（LVDd=48.58mm，参考范围：34.53-35.98mm；LVDs=25.29mm，参考范围：21.47-22.73mm）。主动脉瓣轮廓不平滑，可见局部赘生物，瓣膜周围管壁回声增强，如图3A所示。左心尖五腔观，舒张期可见大量主动脉瓣返流。主动脉血流峰速=2.96m/s，如图3B所示。
图3患犬的超声心动图像。左图（A）所示为左室流出道影像，可见主动脉瓣不均匀增厚，卷曲，伴有赘生物（白色箭头所示）；右图（B）所示为舒张期主动脉瓣大量返流，在左心室内形成大量的花色血流信号（白色箭头所示）。
4、其他检查
对皮下肿物及左肾囊性病灶进行穿刺与细胞学检查。镜下可见大量退行性嗜中性粒细胞伴胞内吞噬杆菌，分别进行微生物培养。两份样本的需氧及厌氧培养基上均可见大量单一细菌，为格兰氏阴性球杆菌，经鉴定均为肠杆菌属细菌，且药敏谱相同，均对头孢曲松敏感。
5、诊断
结合病史、临床表现及体格检查异常，以及特征性的心动超声表现，参考感染性心内膜炎的Duke诊断标准（表1），患犬被确诊为主动脉瓣型感染性心内膜炎。表1感染性心内膜炎的Duke诊断标准[6]6、治疗与追踪
在建立诊断后，及时给静脉注射头孢曲松钠，按照20mg/kg，q24h的剂量，连用14天，此过程犬的体温恢复正常，精神状态明显改善，建议主人进行输血治疗，主人拒绝，皮肤脓肿进行切开引流。治疗2周后，犬出现腹腔内脓肿破裂，主人放弃治疗，选择安乐死，死后剖检的诉求被主人拒绝。
7、讨论
感染性心内膜炎是一种致死性、难以诊断的心脏病，主要影响大型的中年到老年犬，雄性犬比雌性犬高发，少数患有先天性心脏病，尤其是主动脉瓣下狭窄的动物，其发病年龄更小[1、2]。本病例为2岁6月龄的雄性金毛犬，整体体征较为典型，但发病年龄较小。根据体检过程中所发现的左心基部收缩期心杂音及心动超声检查所发现的主动脉流速升高，不排除患犬存在先天性主动脉狭窄，金毛犬本身也是主动脉瓣下狭窄的高发品种。但是，由于犬存在中度至重度的贫血以及严重的主动脉返流，这些因素可能会增加主动脉血流的流速；并且在二维超声心动检查过程中未发现典型的主动脉瓣下异常结构。
犬心内膜炎无特异性的临床症状和体格检查异常。发热和心杂音是最常见的异常。不同研究所报道的发热比率差距较大，这可能与是否使用抗生素、病程长短、是否存在充血性心衰等因素有关[2、3]。约89%-96%患犬可听诊到心杂音，部分患犬可同时听诊到收缩期和舒张期心杂音。若动物出现舒张期心杂音及股动脉脉搏亢进，则强烈提示主动脉型心内膜炎[2]。常见的临床症状包括左心充血性心衰相关的呼吸困难和咳嗽，以及感染性或免疫介导性疾病相关的步态异常、虚弱以及其他非特异性的临床症状[1]。本病例的体格检查异常较为典型，包括舒张期心杂音及股动脉脉搏亢进，结合交替性跛行、发热及皮下脓肿等病史，强烈提示感染性心内膜炎，也是进行下一步检查的依据。
血常规和血清生化无特异性表现，常见的异常包括单核细胞增多症与分叶嗜中性粒细胞增多症，轻度的血小板减少症与轻度的非再生性贫血。血清生化常见的异常包括低白蛋白血症、肝酶活性升高、氮质血症。其他常见的实验室检查异常还包括凝血指标异常和蛋白尿[1]。本病例所出现的严重贫血可能与心内膜炎及巴贝斯虫感染病史相关，其他变化与报道的相符。值得一提的是，本病例所出现的高胆固醇血症原因尚不清楚，但一份包含59例犬的研究显示，有24%的病例也出现高胆固醇血症[1]。
感染性心内膜炎典型的超声心动表现包括主动脉瓣和/或二尖瓣高回升赘生物，伴不同程度的瓣膜闭锁不全。少数病例可能出现三尖瓣、心室壁受累及。瓣膜返流通常引起左心容量过载，约50%的病例会出现心源性肺水肿的X线片表现。腹部超声可能发现腹腔脏器栓塞或梗死，常见的病变器官包括双肾和脾脏[1、4]。本病例主要是主动脉瓣受影响，出现典型的主动脉瓣赘生物，瓣膜病变引起严重的主动脉返流，进而引起左心室容量过载。
本病的治疗主要包括抗生素治疗与对症管理。抗生素的选择以药敏结果为准，对于培养阴性或者无条件进行培养的动物，可考虑进行经验性抗生素治疗，但是目前缺乏统一的推荐。根据人医的经验，起始抗生素可选择头孢曲松联合万古霉素或氨苄西林-舒巴坦联合庆大霉素[5]。在起始治疗的第1-2周，要求静脉使用抗生素，之后再考虑更换为皮下或口服给药。有些专家建议连续使用抗生素1年，结合定期超声复查心脏瓣膜的形态[6]。需要注意的是，对于出现充血性心衰的动物，在使用速尿后要避免使用氨基糖苷类抗生素，以免加重氨基糖苷类的肾毒性。本病例虽然无血液培养结果，但引起皮下脓肿和肾脓肿为同一病原微生物的事实间接提示引起心内膜炎的病原很可能也是同一微生物，因此在治疗的初期选择头孢曲松进行治疗。患犬的病情也在使用头孢曲松后出现缓解。
犬感染性心内膜炎的长期预后不定。总体而言，主动脉瓣型心内膜炎预后不良，一般在确诊后的6个月内死于顽固性的左心充血性心衰。二尖瓣型的心内膜炎经积极的治疗后，一般长期预后优于主动脉瓣型[7]。
本病例主要的不足在于未进行血液培养，这既影响疾病的诊断，也可能影响后续的治疗。本病例亦未进行尿检及尿液培养。本病例报告未涉及巴尔通体感染相关内容。
8、小结
犬感染性心内膜炎是一种不常见的心脏病，通常影响中大型的中老年犬，可能引起致命性的后果。及时的诊断有赖于对本病的认识，任何发热伴有舒张期心杂音的患犬均需进行心内膜炎的排查。本病有较多的并发症，需要进行详细的排查，以提高治疗的成功率。疾病的确诊需借助规范的血液培养和仔细的心动超声检查。合适的抗生素治疗是心内膜炎管理的基石。总体而言，侵袭主动脉瓣的心内膜炎预后不良，二侵袭二尖瓣的心内膜炎长期预后优于主动脉瓣型。
参考文献
[1]SykesJE,KittlesonMD,ChomelBB,etal.Clinicopathologicfindingsandout
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