北京治疗白癜风哪个医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/一、心肺听诊（一）肺部听诊1.干啰音：为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长，吸气及呼气时均可闻及，但以呼气时为明显，发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可闻及，谓之喘鸣。（1）高调干啰音：又称哨笛音。声调高，呈短促的“zhi—zhi”声或带音乐性。用力吸气时其音质常呈上升性。多起源于较小的支气管或细支气管。（2）低调干啰音：又称肝音。音调低，如熟睡中肝音，多发生在气管或主支气管。2.湿啰音：（1）粗湿啰音：又称为大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可闻及粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣。（2）中湿啰音：又能称为中水泡音，发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎或支气管肺炎等。（3）细湿啰音：又称为小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。（二）心脏听诊1.收缩期杂音特点如下：二尖瓣区：（1）功能性：常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。杂音性质柔和、吹风样强度2/6级，时间短，较局限。具有心脏病理意义的功能性杂音有左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等，杂音性质较粗糙、吹风样，强度2～3/6级，时限较长，可有一定的传导。（2）器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全等，杂音性质粗糙、吹风样、高调，强度≥3/6级，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖S1，并向左腋下传导。主动脉瓣区：（1）功能性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，常有A2亢进。（2）器质性：多见于各种病因的主动脉瓣狭窄。杂音为典型的喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。肺动脉瓣区：（1）功能性：其中生理性杂音在青少年及儿童中多见，呈柔和、吹风样，强度在2/6级以下，时限较短。心脏病理情况下的功能性杂音，为肺淤血及肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄的杂音，听诊特点与生理性类似，杂音强度较响，P2亢进，见于二尖瓣狭窄、先天性心脏病的房间隔缺损等。（2）器质性：见于肺动脉瓣狭窄，杂音呈典型的收缩中期杂音，喷射性、粗糙、强度≥3/6级，常伴有震颤且P2减弱。三尖瓣区：（1）功能性：多见于右心室扩大的患者，如二尖瓣狭窄、肺心病，因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在3/6级以下，可随病情好转、心腔缩小而减弱或消失。由于右心室增大，杂音部位可移向左侧近心尖处，需注意与二尖瓣关闭不全的杂音鉴别。（2）器质性：极少见，听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全类似，但不传至腋下，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。其他部位：（1）功能性：在胸骨左缘第2、3、肋间，部分青少年中可闻及生理性（无害性）杂音，可能系左或右心室将血液排入主或肺动脉时产生的紊乱血流所致。杂音1～2/6级，柔和、无传导，平卧位吸气时杂音易闻及，坐位时杂音减轻或消失。（2）器质性：常见的有胸骨左缘第3、肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损等。2.舒张期杂音特点如下：二尖瓣区：（1）功能性：主要见于中、重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称Austin-Flint杂音。应注意与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别。（2）器质性：主要见于风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄。听诊特点为心尖区S1亢进，局限于心尖区的舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，平卧或左侧卧位易闻及，常伴震颤。主动脉瓣区：主要见于各种原因的主动脉瓣关闭不全所致的器质性杂音。杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。常见原因为风湿性心瓣膜病或先天性心脏病的主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和马方综合征所致主动脉瓣关闭不全。肺动脉瓣区：器质性病变引起者极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音。杂音柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常合并P2亢进，称Graham-Steell杂音，常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。三尖瓣区：局限于胸骨左缘第、5肋间，低调隆隆样，深吸气末杂音增强，见于三尖瓣狭窄，极为少见。连续性杂音特点如下：常见于先天性心脏病动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩期与舒张期，其间不中断，掩盖S2。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，常伴有震颤。此外，先天性心脏病主肺动脉间隔缺损也可有类似杂音，但位置偏内而低，约在胸骨左缘第3肋间。冠状动静脉瘘、冠状动脉实瘤破裂也可出现连续性杂音，但前者杂音柔和；后者有冠状动脉窦瘤破裂的急性病史。二、影像学（一）二尖瓣型心以肺动脉高压、右心室增大为主。主动脉结缩小或正常，肺动脉段凸出，心尖圆隆抬高，心脏外形如梨状，常见于二尖瓣病变、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺源性心脏病等。（二）气胸大量气胸时被压缩的肺组织在肺门区可形成密度均一的软组织影，同时可见横膈下降，纵隔向健侧移位。如脏、壁层胸膜粘连，可形成局限性气胸。三、心电图（一）阵发性室上性心动过速突发、突止，频率一般在～次/分，节律快而规则，QRS形态一般正常。（二）右心室肥厚Rv1＞1mV，即2个大格。QRS波群时间＜0.11s。心电轴右偏。四、医德医风（一）定义医德医风是指执业医师应具有的医学道德风尚，它属于医学职业道德的范畴。（二）执业要求医学职业道德是从事医学职业的人们在医疗卫生保健工作中应遵循的行为准则和规范的总和。因此，执业医师要达到医德医风的优良，必须接受医学道德教育，进行自我道德修养，并且要求做到：1.坚持医德基本原则提高对医学道德基本原则（即不伤害原则、有利原则、尊重原则、公正原则）的认识和理解，并用这些基本原则指导自己的职业活动。同时提高对医疗卫生保健实践中伦理问题的敏感性，运用这些基本原则分析和解决伦理问题，把医疗技术和医学伦理统一起来。2.认真履行卫生部制定的医学道德规范（1）救死扶伤，施行社会主义的人道主义；（2）尊重患者的人格和权利，对待患者不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；（3）文明礼貌服务；（）廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私；（5）为患者保守医密，施行保护性医疗，不泄露患者隐私与私密；（6）互学互尊，团结协作，正确处理同行同事之间的关系；（7）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。3.提高自觉性在执业活动中，要不断提高履行医学道德基本原则和规范的自觉性和责任感，逐渐形成良好的医学道德信念，养成良好的医学道德行为、习惯和风尚。.促进医学科学的发展随着生物医学的进步，医学技术的迅速发展，出现了不少医学道德难题，这些难题不解决，就会影响医学的进一步发展。因此，执业医师应结合自己的专业，增强对本专业中出现的医学道德难题的敏感性，进而去分析和研究解决的办法，以保障或促进医学科学的发展。
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