主动脉瓣重度狭窄合并严重冠心病TAVR一

作者：中国医院心内科郭亮

患者女性，77岁，因反复心前区疼痛2年，气短2月为主诉入院。患者2年前开始出现劳累后胸痛，步行米即可诱发胸痛。1年多前曾于我院就诊，诊断为“主动脉瓣狭窄，冠心病”，行冠脉造影，结果显示：冠状动脉左主干严重狭窄。当时建议患者行外科开胸手术，同时进行冠状动脉搭桥和主动脉瓣置换术，但因患者高龄，合并症多，手术风险很大。患者及家属慎重考虑后，拒绝手术，药物保守治疗出院。2月前因“肺炎”后出现发热、咳嗽伴气短，经抗感染治疗后发热、咳嗽缓解，仍有气短，日常活动即可诱发呼吸困难。患者既往存在长期的慢性支气管炎病史，否认高血压、糖尿病史。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期喷射音。

1年前冠脉造结果示：左主干开口80%狭窄，右冠状动脉中段80%狭窄。如下所示：

心电图示：窦性心律，前壁导联ST段下移

超声心动图示：主动脉瓣似呈二叶，瓣叶显著增厚钙化，开放受限，有效开口面积0.3平方厘米，跨瓣峰值压差mmHg，平均压差70mmHg，跨瓣血流速度5.2米/秒，中度肺动脉高压，肺动脉平均压40mmHg，左室增大，左室舒末内径55mm，左室收缩功能减低，LVEF值33%。

化验检查示：NT-proBNPpg/ml，cTNI6.ng/ml。

目前诊断：

心脏瓣膜病主动脉瓣重度狭窄

冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死

心功能3级

因为这个患者存在严重主动脉瓣膜病合并严重冠心病，按照传统的治疗方法，心脏外科开胸加主动脉瓣膜置换是唯一有效的治疗方法。但由于该患者77岁高龄，且存在低体重，合并慢性肺病，本次发病合并急性心肌梗死，对手术的耐受性差，外科手术风险非常大，术后并发症发生率高，死亡率高。按照国际通用的STS胸心外科手术风险评分高达9.24，为外科手术高危患者群。此类患者是经皮主动脉瓣膜置换术最适宜的人群。

术前我们进行了升主动脉CTA的评估，结果显示：该患者主动脉瓣为功能性二叶瓣，左右瓣融合，中度钙化，除左冠状动脉开口略低外，解剖结构均满足经皮主动脉瓣置换的要求。如下图：

因此，综合风险与获益，我院心脏瓣膜团队决定对其进行经皮介入主动脉瓣置换术。

1.麻醉风险

患者为高龄女性，心功能差，EF低，存在肺动脉高压，存在慢性肺疾病合并近期肺内感染，麻醉过程存在较大风险，可能出现循环崩溃。

2.冠状动脉病变重，存在主干开口病变及右冠脉病变，需首先处理冠脉。

3.患者主动脉瓣狭窄重，压差大，左室肥厚，且EF低，球囊扩张后可能出现循环崩溃。

4.左冠开口相对较低，且瓣叶长，存在左冠闭塞风险。

5.双髂动脉直径小，无法满足18F大鞘要求

综合以上难点和风险，经术前多学科会诊，我们决定采取以下策略：

1.全麻，备体外循环并提前预冲，心外科备台

2.冠脉PCI和TAVR同台完成

3.球囊扩张使用小球囊扩张，防止出现严重返流，提前预装瓣膜

4.快速心室起搏时间控制好，不要时间过长

5.股动脉入路行冠脉PCI，PCI完成后股动脉作为副入路，左颈动脉做主入路

全麻，右股动脉入路，于右冠中段及左主干开口病变处植入2枚支架，造影示支架膨胀良好，远段血流好。如下图：

从股动脉入路送猪尾导管至无冠窦，剖开左颈动脉，置入18F鞘，JR导管引导直头超滑导丝跨瓣成功。如下图：

以20mm*40cm球囊预扩张，同时行升主动脉造影，植入23mmVenous-A瓣膜，造影示中到大量返流，TEE示瓣周为主。如下图：

20mm球囊后扩张，仍为中到大量返流，遂再次植入23mmVenous-A瓣膜，造影示少量返流，压差6mmHg。如下图：

术后症状完全缓解，术后24小时下地活动，现已随访半年，无不适，日常活动无任何不适。

外科开胸行主动脉瓣膜置换术是主动脉瓣膜疾病的传统主要治疗手段也是唯一治疗手段。但是外科手术创伤大、全麻、气管插管、体外循环，手术风险高，30％~50％的患者因为高龄、虚弱、心功能差、其它系统合并症多或恐惧外科手术等原因无法接受手术治疗。而主动脉瓣病变是一种老年病，随年龄增长发病率直线上升，以往大多数多年患者只能采取保守治疗，生存期短，生活质量差。

近10年来，经导管主动脉瓣膜置换术的发展为高龄高危主动脉瓣疾病患者送来了福音。年世界首例人类经皮主动脉瓣膜植入由法国Cribier医生完成，随后席卷全球。TAVR手术是一种介入治疗技术，不需要开胸，只需要经外周动脉穿刺，大部分为股动脉，然后通过导管将特制的人工瓣膜送到主动脉瓣的位置，取代原有的有病变的主动脉瓣，恢复主动脉瓣功能。TAVR避免了气管插管和体外循环，无需开胸，创伤小，患者术后恢复很快，对于老年和外科手术高危患者是最佳的适应证。

专家简介

郭亮

中国医院，副教授，副主任医师，心血管内科博士、博士后。长期从事心血管疾病介入治疗工作，曾赴美国学习冠心病介入治疗及经皮主动脉瓣介入治疗技术。对冠状动脉复杂病变，特别是慢性完全闭塞病变和钙化病变有较丰富的经验，个人年介入治疗例数余例。现任中华医学会结构性心脏病学组委员，辽宁省医学会心血管病分会青年委员，医促会精准心血管病分会青年委员，辽宁省生命科学学会心血管病委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部会员，国家卫计委介入培训导师。

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排版：Lily

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