1、病史：患者柏*玉，女，84岁因“反复活动后胸闷数年再发伴加重3天、干呕1天”来诊，门诊检查后以“急性左心衰竭”于-01-:45收住我科。
2、体格检查：
T:36.8℃P:次/分R:32次/分BP:/88mmHgSaO2:85%（11:38左右行无创机械通气，之后上升至98%~%）；神志清楚、精神软、急性病容、扶入病房、语声低微、言语清晰，全身浅表淋巴结不大，颈静脉稍充盈无怒张，心尖搏动触诊稍减弱，心脏浊音界双侧扩大（右侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：2.5cm,Ⅳ肋间：3.6cm;左侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：4.0cm,Ⅳ肋间：6.0cm，Ⅴ肋间：9.1cm；其中，前正中线距左侧锁骨中线9cm），心律齐，心尖区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、三尖瓣区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、肺动脉瓣区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音；呼吸幅度增大，肺呼吸音增粗，双肺对称性散在细湿啰音；腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，murphy征：（-），NS：（-）；
3、实验室及相关检查：
①.9.8于我院行心脏彩色多普勒超声+心脏左心功能测定显示如下：AOD35mm,LAD36mm,LVDd43mm,LVDs29mm，IVSTd10mm,LVPWTd10mm,EF59%.1.心脏各房室大小正常。2.二、三尖瓣回声正常，M型显示，舒张期二尖瓣前叶活动曲线呈现E、A双峰，前后叶逆向活动。PW显示：舒张期二尖瓣下血流频谱呈E、A双峰，E/A1,CDFI：二、三尖瓣上收缩期见少量以蓝色为主花色血流。3.主动脉内径正常，主动脉瓣回声增强，瓣膜开启良好，主动脉主波博动幅度正常，重博波存在，肺动脉内径正常。CDFI：主动脉瓣舒张期见大量以红色为主花色血流。4.室间隔，左室后壁厚度正常，两者逆向运动，运动幅度正常，房室间隔连续完整。5.左室收缩功能正常。诊断：1.心脏各房室大小正常2.二、三尖瓣少量返流3.主动脉瓣钙化伴大量返流4.左室肌顺应性下降5.左室收缩功能正常；
②.9.8我院肝胆彩超：肝脏：肝脏大小形态正常，包膜完整，肝内管系显示清晰，实质回声稍粗尚均。PV：10mm。胆囊：胆囊大小形态正常，壁厚约3mm，毛糙，胆汁透声差，内见多个较大约16×7mm强回声。CBD：5mm。胰腺：胰腺大小形态正常，胰管无扩张，实质回声均匀。脾脏：脾大小形态正常，实质回声均匀。双侧胸腔：未见游离暗区；诊断：胆囊炎，胆囊多发结石；
③.9.8我院胃肠钡餐：两肺（--)，心脏呈主动脉型改变。食道吞钡未见明显异常。胃呈钩型，张力较低，小弯角切迹低于两髂脊连线约3CM，胃壁光滑、柔软，蠕动对称。粘膜较规则。未见明显龛影及充盈缺损，內见较多的储留液，幽门管开放自然。十二指肠球部充盈规则，其他各段未见明显异常。诊断：1.轻度胃下垂2.结合病史，考虑高心。
④.9.8我院行心肌酶谱+生化1：肌酸激酶18U/L↓，葡萄糖5.86mmol/L，甘油三脂2.14mmol/L↑，总胆固醇2.91mmol/L↓，尿素35.82mmol/L↑，血肌酐.8umol/L↑，尿酸.0umol/L↑，白蛋白35g/L↓，谷丙转氨酶83U/L↑，谷草转氨酶85U/L↑，乳酸脱氢酶U/L，谷氨酰氨转肽酶7U/L，镁0.70mmol/L↓，钾5.01mmol/L，钠.80mmol/L↓，氯.1mmol/L，钙1.40mmol/L，二氧化碳结合力16.20vol%↓；
⑤.1.18我院心脏彩超（医生陪同且已录像）：图像质量差：AOD35mm,LAD32mm,LVDd52mm,LVDs40mm，IVSTd10mm,LVPWTd10mm,EF47%,FS23%，LA80mL,RA45mL,RVDd27mm.1.全心增大。2.二、三尖瓣回声增强。PW显示：舒张期二尖瓣下血流频谱呈单峰，CDFI：二、三尖瓣上收缩期均见大量以蓝色为主花色血流。三尖瓣返流Vmaxcm/s,压差53mmhg,据三尖瓣返流估测肺动脉压约为63mmhg.3.主动脉内径正常，主动脉瓣回声增强，瓣膜开启良好.肺动脉内径正常。CDFI：主动脉瓣舒张期见大量以红色为主花色血流。4.室间隔、左室后壁厚度正常，两者逆向运动，运动幅度弥漫性减弱，房室间隔连续完整。5.左室收缩功能下降。诊断：1.全心增大2.二、三尖瓣大量返流3.主动脉瓣退行性变伴大量返流4.肺动脉中度高压5.左室收缩功能下降；⑥.1.18我院颈部血管彩超：双侧颈动脉，椎动脉内径走行正常，双侧颈总动脉内膜毛糙，内中膜增厚，最厚约1.2mm；双侧颈总动脉均见不均质斑块回声，较大约13×5mm。CDFI:双侧颈动脉血流充盈好，椎动脉血流未正常显示。PW：双侧颈动脉频谱测值正常范围，双侧椎动脉血流频谱未测及。诊断：1.双侧颈总动脉内膜毛糙，内中膜增厚伴斑块形成2.双侧颈动脉血流频谱测值正常；
⑦.1.18我院胸部CT：胸部CT平扫显示两侧胸廓基本对称，两肺野透光度尚可，两肺见多发片状密度增高影，双肺纹理走形尚清晰，双肺门不大。气管及主支气管通畅；气管及纵隔居中，纵隔内未见明显异常肿块及肿大淋巴结。心脏增大，两侧胸腔见液性密度影，两侧胸膜无明显异常肥厚等表现。诊断：考虑心脏疾患伴心源性肺水肿，双侧胸腔积液；
⑧.1.18我院床边心电图：窦性心律，左心室肥厚伴ST-T改变；
初步诊断：1.高血压性心脏病
急性左心功能不全（全心衰）
主动脉瓣重度关闭不全
二尖瓣重度关闭不全
三尖瓣重度关闭不全
2.肺循环高血压
3.颈动脉硬化伴斑块形成（混合性斑块）
4.慢性肾脏疾病（CKD）合并代谢性酸中毒？
5.肾性贫血？
6.高血压（肾性？）
7.营养不良综合征
8.胃下垂
9.胆囊炎合并胆结石
鉴别诊断：
1.冠心病：也可以伴有心衰症状，可行冠脉CTA、动态监测心肌酶、肌钙蛋白、心电图等的变化以辅助鉴别；
2.心肌病：如扩张性心肌病、尿毒症性心肌病等，必要时心肌核素扫描或者活检辅助鉴别；
3.尿毒症肺炎：一般有较严重的肾脏疾病，少尿，水钠过多，呼吸困难（但能平卧），胸部X线可以显示双下肺广泛片状渗出影，并可在短期迅速变化，感染指标阴性，肺功能检测可发现弥散功能下降出现最早且持续，限制性通气功能障碍改变占50%以上，透析效果好；该患者今日临床医生在场B超下发现患者平卧3分钟以内即有呼吸困难，这点不符，但仍不排除尿毒症肺炎，可以观察肺部X动态变化、肺功能、肾功能检测、以及透析后观察症状缓解情况等辅助鉴别；
诊疗计划：
1、内科护理常规，特级护理；
2、低盐低脂饮食；
3、心电监护；
4、监测血压、血氧饱和度、心率、总呼吸（无创呼吸机时为总呼吸）q1h;
5、记24小时出入量；
6、病重通知；
7、无创机械通气，双水平正压通气，吸入氧浓度：80%，吸气压：10cmH2O,吸气时间：1.7秒，频率：10次/分，支持压力：5cmH2O;时呼吸机显示肺部力学相关参数：顺应性：ml/cmH2O,气道阻力：1cmH2O/l/s;峰压：5cmH2O,潮气量：ml,RSBI：39min/l，MVexp:11.8l/min,总呼吸：28次/分；
8、药物方面，给予扩管，利尿，减轻心脏前、后负荷，活血化瘀，生脉等处理；
9、进一步完善血常规、尿常规、尿敏感肾功能、大便常规、生化2、BNP、肌钙蛋白等相关检查；
10、严密注意患者症状、体征等动态变化情况，继观！
Day2:
患者诉胸闷不适有所好转。查体：T:36.6℃P:80次/分R:28次/分（未上机械通气）BP:/58mmHgSaO2:98%（32%左右氧浓度吸氧中）；昨日入量：ml,出量：ml;神志清楚、精神较昨日有所好转、言语清晰，全身浅表淋巴结不大，颈静脉稍充盈无怒张，心尖搏动触诊稍减弱，心脏浊音界双侧扩大（右侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：2.5cm,Ⅳ肋间：3.6cm;左侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：4.0cm,Ⅳ肋间：6.0cm，Ⅴ肋间：9.1cm；其中，前正中线距左侧锁骨中线9cm），心律齐，心尖区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、三尖瓣区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、肺动脉瓣区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音；呼吸幅度尚可，肺呼吸音稍粗，双肺对称性散在细湿啰音（范围以及啰音“强度”较昨日明显减小）；腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，murphy征：（-），NS：（-）；辅助检查：①患者于.1.19行大便常规(大便Rt)+大便隐血：大便性状稀糊，大便颜色褐，白细胞2，隐血试验阴性；②患者于.1.19行生化2：葡萄糖5.63mmol/L，甘油三脂1.01mmol/L，总胆固醇3.09mmol/L↓，尿素26.56mmol/L↑，血肌酐.5umol/L↑，尿酸.0umol/L↑，白蛋白29g/L↓，谷丙转氨酶11U/L，谷草转氨酶17U/L，乳酸脱氢酶U/L，淀粉酶75U/L，磷1.7mmol/L↑，镁0.90mmol/L，钾5.68mmol/L↑，钠.10mmol/L↑，氯.7mmol/L↑，钙1.23mmol/L，二氧化碳结合力13.62vol%↓；③患者于.1.19行血清肌钙蛋白I0.ng/L↑；N-端脑利钠肽前体pg/ml↑；④患者于.1.19：10:03:05行C反应蛋白测定：C反应蛋白CRP63.1mg/L↑，C反应蛋白HsCRP5mg/L↑；⑤患者于.1.19行血常规：白细胞数6.97×/L,红细胞数1.43×2/L↓,血红蛋白51.00g/L↓，血小板数.00×/L,中性粒细胞比率86.60%↑，网织红细胞百分比3.01%↑，平均红细胞体积.30fL↑；⑥患者于.1.19行尿常规：葡萄糖-mmol/L，尿潜血3+个/ul↑，白细胞-，蛋白质1+mg/L↑，PH值5.0，比重1.↓，白细胞（高倍）35/ul，颜色淡黄色，浊度清亮；综上：1）目前患者诊断：1.高血压性心脏病（不排除贫血性心脏病）急性左心功能不全（全心衰）主动脉瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全三尖瓣重度关闭不全2.肺循环高血压3.颈动脉硬化伴斑块形成（混合性斑块）4.慢性肾脏疾病（CKD）合并代谢性酸中毒？5.肾性贫血？6.高血压（肾性？）7.营养不良综合征8.胃下垂9.胆囊炎合并胆结石；2）回顾性分析昨日入院时CT、心脏彩超等情况，见下系列图片：
①图、②图：肺部CT：肺内较“对称”性云雾及片状渗出、心脏增大、胸腔积液，结合症状、体征等病史特点，总体上考虑心力衰竭；
③图：下腔静脉增宽，直径大于1.2CM，呼吸变异度减弱；在循环功能评估中，最易普及的就是下腔静脉（IVC）直径及呼吸变异度的监测。一般而言，在机械通气或者自主呼吸过程中胸腔压力“周期”性变化，IVC回心阻力亦随之而“周期”性变化。当循环血量不足时，IVC回心血量受胸腔内压力变化影响就越大，所以呼吸变异度也就越明显，反之，回心血量“瘀滞”而增加时候，IVC直径就越大，呼吸变异度就越小；而我在此之前若干患者观察的时候，发现，越是“两头”分化越厉害，就越贴近临床实际真实情况，也就越“准确”，所以在“中间”范围的时候，要注意一些“误差”，而这也是造成当下很多医生对这表示怀疑的原因之一，还有一些如右心功能、胸腔内压、呼吸幅度等均可能影响IVC的直径以及呼吸变异度，所以临床上不得不考虑可能因此带来的“误差”，而我想，为了减小误差，贴近临床实际情况，可以这样去做：
a.当IVC的直径以及呼吸变异度数据在两个极端的时候，也就是过高或者过低的时候，这时更“准确”；
b.当IVC的直径以及呼吸变异度数据在中间范围的时候，这是要根据患者的症状、体征、病史特点、心脏彩超其他有关心脏参数等“灵活”参考；同时，做到床边超声“经常”复查，也就是动态的观测IVC的直径以及呼吸变异度等变化情况，做到减少诸如右心功能、胸腔内压、呼吸幅度等其他“干扰”因素，从而增加准确度；
④图：淤血、增宽的肝静脉几个分支；
⑤图：超声的心尖四腔心切面，显示增大的心房、心室；
⑥图：心超胸骨左缘长轴切面，可看到运动幅度下降而显得“无力”的左心室等情况；
所以，虽然对于心脏血流动力学、前后负荷的判断较复杂，但通过回顾性分析上述昨日入院时CT、心脏彩超等情况，不免发现该患者的确存在全心衰，加上医生床边B超发现患者平卧不超过3分钟马上就出现不能平卧，以及BNP超过1万，所以该患者即存在左心衰，也存在右心衰；而当下对左心衰研究明显比右心衰要多，因此右心衰的判断以及前后负荷的判断对治疗很重要，而该患者，肺循环压力高、IVC的直径增宽，以及呼吸变异度下降，所以，对于该患者的右心而言，前、后负荷（即容量负荷、压力负荷）均增加，同时右心不同于左心，比如，“弹性”、以及对容量、压力的“敏感度”不一样，所以治疗不一样，而且心脏的血流动力学也会动态变化的，治疗也会跟着动态变化。3）目前治疗原则同前，即减少心脏前、后负荷，必要再次无创机械通气等处理；4）患者曾在.9.8~.9.15入住我院我科，当时心脏彩超心脏大小正常，左室收缩功能正常，BNP：，当时心衰症状，所以当时考虑射血分数保留心衰；且当时胃肠钡餐透视下，医生也陪同，看见心脏呈“高血压性心脏病”特征；出院后几个月症状一直平稳，不久前家属代诉自行停用降血压药物后，这次又出现胸闷加重，而当时已经发现有中度贫血，这次心超室间隔，左室后壁等厚度正常范围，又不是很像高血压心脏病表现，同时这次心超下，心脏运动幅度减弱，但未发现节段性运动异常，患者近期无感冒史，无嗜酒史；这次仍有中度贫血，所以结合上述特点，患者不排除贫血性心脏病，尿毒症性心肌病等情况的可能；所以治疗上，可给予促红细胞生长素、大黄苏打片、碳酸氢钠纠酸，维持水电解平衡，必要时结合尿敏感肾功能等情况给予透析等处理；5）目前该患者NYHA分级Ⅲ级C，病情仍重，继续严密监测患者症状、体征、心脏以及肺部的床边B超（B超下肺水肿亦有“规律”）等的动态变化，病情继观！
Day3:
患者诉胸闷不适有所好转,另ICU值班护理人员发现患者痰中夹杂带咖啡色样物质。查体：T:36.3℃P:77次/分R:25次/分（未上机械通气）BP:/61mmHgSaO2:98%（32%左右氧浓度吸氧中）；昨日入量：ml,出量：ml;神志清楚、精神较昨日有所好转、言语清晰，全身浅表淋巴结不大，颈静脉稍充盈无怒张，心尖搏动触诊稍减弱，心脏浊音界双侧扩大（右侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：2.5cm,Ⅳ肋间：3.6cm;左侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：4.0cm,Ⅳ肋间：6.0cm，Ⅴ肋间：9.1cm；其中，前正中线距左侧锁骨中线9cm），心律齐，心尖区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、三尖瓣区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、肺动脉瓣区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音；呼吸幅度尚可，肺呼吸音稍粗，双肺对称性散在细湿啰音（范围以及啰音“强度”较昨日明显减小）；腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，murphy征：（-），NS：（-）,足踝处浮肿好转（近日轻度浮肿）；辅助检查：①患者于.1.19行大便常规(大便Rt)+大便隐血：大便性状稀糊，大便颜色褐，白细胞2，隐血试验阴性；②患者于.1.19行生化2：葡萄糖5.63mmol/L，甘油三脂1.01mmol/L，总胆固醇3.09mmol/L↓，尿素26.56mmol/L↑，血肌酐.5umol/L↑，尿酸.0umol/L↑，白蛋白29g/L↓，谷丙转氨酶11U/L，谷草转氨酶17U/L，乳酸脱氢酶U/L，淀粉酶75U/L，磷1.7mmol/L↑，镁0.90mmol/L，钾5.68mmol/L↑，钠.10mmol/L↑，氯.7mmol/L↑，钙1.23mmol/L，二氧化碳结合力13.62vol%↓；③患者于.1.19行血清肌钙蛋白I0.ng/L↑；N-端脑利钠肽前体pg/ml↑；④患者于.1.19：10:03:05行C反应蛋白测定：C反应蛋白CRP63.1mg/L↑，C反应蛋白HsCRP5mg/L↑；⑤患者于.1.19行血常规：白细胞数6.97×/L,红细胞数1.43×2/L↓,血红蛋白51.00g/L↓，血小板数.00×/L,中性粒细胞比率86.60%↑，网织红细胞百分比3.01%↑，平均红细胞体积.30fL↑；⑥患者于.1.19行尿常规：葡萄糖-mmol/L，尿潜血3+个/ul↑，白细胞-，蛋白质1+mg/L↑，PH值5.0，比重1.↓，白细胞（高倍）35/ul，颜色淡黄色，浊度清亮；综上：1）目前患者诊断：1.高血压性心脏病（不排除贫血性心脏病）急性左心功能不全（全心衰）主动脉瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全三尖瓣重度关闭不全2.肺循环高血压3.颈动脉硬化伴斑块形成（混合性斑块）4.慢性肾脏疾病（CKD）合并代谢性酸中毒？5.肾性贫血？6.高血压（肾性？）7.营养不良综合征8.胃下垂9.胆囊炎合并胆结石；2）目前患者总体治疗原则以及相应治疗方案仍同前，如心脏、肾脏、贫血、水电解质酸碱平衡等各个角度用药；3）嘱患者继续低盐低脂饮食，按时用药，勿受寒，畅情志，保持大便通畅（昨日已数次大便，成形，非柏油样）；4）继续严密观察患者症状、体征、床边B超等动态变化情况；今日患者病情暂稳定，结合临床，今日停特级护理，改一级护理，改测血压为q6h，并转普通病房；同时ICU值班护理人员提示患者最好需要气垫床，故待气垫床准备完毕而转入普通病房，病情继观。
Day4:
今查房，患者诉胸闷不适仍存，但有所好转,另今日值班护理人员再次发现患者痰中偶有夹杂带咖啡色样物质。查体：T:36.5℃P:次/分R:22次/分（未上机械通气）BP:/90mmHgSaO2:98%（30%左右氧浓度吸氧中）；头三天出、入量基本尚可，所以昨日已停记24小时出入量；神志清楚、精神较昨日有所好转、言语清晰，全身浅表淋巴结不大，颈静脉稍充盈无怒张，肝颈静脉回流征：阳性（肝区按压30秒后，颈静脉变化超过4CM，并估测右房压可能超过9~10cmH20）（见下图）：
①
②
③
④
*注：单一从肝静脉回流征阳性，以及考虑患者病史特点，分析如下：
a.目前仍考虑肝淤血，且右心的容量负荷仍过重，也间接反应人体除了肝脏以往，其余诸如消化道、肾等也是属于瘀血状态；
b.对于左心、右心而言，两者的“解剖”、以及“功能”均不一样，诸如对压力负荷以及容量负荷的“反应灵敏度”是不一样的，如右心类似“布袋”，左心的“弹性”好于右心，而患者考虑全心衰，即左心功能、右心功能均有所下降；
c.由于上述所述，在结合症状、体征、以及心脏彩超、BNP等相关辅助检查，考虑目前该患者考虑左心以及右心均存在前、后负荷同时增加，这样，今日治疗重点也就进一步减轻左心以及右心的前、后负荷（如稳定血压、促红细胞生成素纠正贫血、加强利尿减轻容量负荷，扩管减轻压力负荷等）；
d.患者痰中偶有痰中夹杂少量带咖啡色样液体，结合病史特点，考虑出现此现象的可能原因如下：
①心衰时，但心衰发作“快慢等幅度”还不至于发生咯粉红色泡沫样痰，这样治疗后较深部的原先还没出来的一丝血液变成“咖啡色”而被排除体外；
②感染、结核、肿瘤等：可治疗后复查肺部CT、完善PCT、CRP、结核斑点试验、肺部肿瘤标志物等相关辅助检查以辅助鉴别；
其余查体方面：心尖搏动触诊稍减弱，心脏浊音界双侧扩大（右侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：2.5cm,Ⅳ肋间：3.6cm;左侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：4.0cm,Ⅳ肋间：6.0cm，Ⅴ肋间：9.1cm；其中，前正中线距左侧锁骨中线9cm），心律齐，心尖区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、三尖瓣区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、肺动脉瓣区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音；呼吸幅度尚可，肺呼吸音稍粗，双肺对称性散在细湿啰音（吸气相为主，范围以及啰音“强度”较昨日明显减小）以及极少许干啰音；腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，murphy征：（-），NS：（-）,足踝处浮肿好转（近日轻度浮肿）；辅助检查：见前；综上：1）目前患者诊断：1.高血压性心脏病（不排除贫血性心脏病）急性左心功能不全（全心衰）主动脉瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全三尖瓣重度关闭不全2.肺循环高血压3.颈动脉硬化伴斑块形成（混合性斑块）4.慢性肾脏疾病（CKD）合并代谢性酸中毒？5.肾性贫血？6.高血压（肾性？）7.营养不良综合征8.胃下垂9.胆囊炎合并胆结石；2）目前患者总体治疗原则以及相应治疗方案仍同前，如心脏、肾脏、贫血、水电解质酸碱平衡等各个角度用药；3）嘱患者继续低盐低脂饮食，按时用药，勿受寒，畅情志，保持大便通畅（昨日已数次大便，成形，非柏油样）；4）继续严密观察患者症状、体征、床边B超等动态变化情况，病情继观！
Day5:
患者诉胸闷不适有所好转,饮食上可以食用一些米饭、面条类，食欲有所好转。查体：T:37.5℃P:85次/分R:20次/分（未上机械通气）BP:/75mmHgSaO2:95%（30%左右氧浓度吸氧中）；神志清楚、精神较昨日有所好转、言语清晰，全身浅表淋巴结不大，颈静脉无明显充盈及怒张，肝颈静脉回流征：阴性；心尖搏动触诊稍减弱，心脏浊音界双侧扩大（右侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：2.5cm,Ⅳ肋间：3.6cm;左侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：4.0cm,Ⅳ肋间：6.0cm，Ⅴ肋间：9.1cm；其中，前正中线距左侧锁骨中线9cm），心律齐，心尖区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、三尖瓣区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、肺动脉瓣区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音；呼吸幅度尚可，肺呼吸音稍粗，双肺对称性散在细湿啰音（吸气相为主，范围以及啰音“强度”较昨日继续减小），干啰音不明显；腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，murphy征：（-），NS：（-）,足踝处浮肿好转（近日轻度浮肿）；辅助检查：见前；综上：1）目前患者诊断：1.高血压性心脏病（不排除贫血性心脏病）急性左心功能不全（全心衰）主动脉瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全三尖瓣重度关闭不全2.肺循环高血压3.颈动脉硬化伴斑块形成（混合性斑块）4.慢性肾脏疾病（CKD）合并代谢性酸中毒？5.肾性贫血？6.高血压（肾性？）7.营养不良综合征8.胃下垂9.胆囊炎合并胆结石；2）目前患者总体治疗原则以及相应治疗方案仍同前；3）嘱患者继续低盐低脂饮食，按时用药，勿受寒，畅情志，保持大便通畅；4）继续严密观察患者症状、体征、床边B超等动态变化情况，病情继观！
Day6:
患者诉胸闷不适有所好转,饮食上亦有所好转。查体：T:36.9℃P:84次/分R:20次/分（未上机械通气）BP:/80mmHgSaO2:95%（30%左右氧浓度吸氧中）；神志清楚、精神较昨日有所好转、言语清晰，全身浅表淋巴结不大，颈静脉无明显充盈及怒张，肝颈静脉回流征：阴性；心尖搏动触诊稍减弱，心脏浊音界双侧扩大（右侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：2.5cm,Ⅳ肋间：3.6cm;左侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：4.0cm,Ⅳ肋间：6.0cm，Ⅴ肋间：9.1cm；其中，前正中线距左侧锁骨中线9cm），心律齐，心尖区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、三尖瓣区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、肺动脉瓣区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音；呼吸幅度尚可，肺呼吸音稍粗，双肺对称性散在细湿啰音（吸气相为主，范围以及啰音“强度”较昨日继续减小），干啰音不明显；腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，murphy征：（-），NS：（-）,足踝处浮肿好转（近日轻度浮肿）；辅助检查：见前；综上：1）目前患者诊断：1.高血压性心脏病（不排除贫血性心脏病）急性左心功能不全（全心衰）主动脉瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全三尖瓣重度关闭不全2.肺循环高血压3.颈动脉硬化伴斑块形成（混合性斑块）4.慢性肾脏疾病（CKD）合并代谢性酸中毒？5.肾性贫血？6.高血压（肾性？）7.营养不良综合征8.胃下垂9.胆囊炎合并胆结石；2）目前患者总体治疗原则以及相应治疗方案仍同前，患者CRP增加，且伴发热，肾功能异常，今日选用头孢曲松等处理；3）嘱患者继续低盐低脂饮食，按时用药，勿受寒，畅情志，保持大便通畅；4）继续严密观察患者症状、体征、床边B超等动态变化情况，病情继观！
Day7:
患者诉胸闷不适有所好转,饮食上亦有所好转。查体：T:37.2℃P:80次/分R:20次/分（未上机械通气）BP:/72mmHgSaO2:98%（30%左右氧浓度吸氧中）；神志清楚、精神较昨日有所好转、言语清晰，全身浅表淋巴结不大，颈静脉无明显充盈及怒张，肝颈静脉回流征：阴性；心尖搏动触诊稍减弱，心脏浊音界双侧扩大（右侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：2.5cm,Ⅳ肋间：3.6cm;左侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：4.0cm,Ⅳ肋间：6.0cm，Ⅴ肋间：9.1cm；其中，前正中线距左侧锁骨中线9cm），心律齐，心尖区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、三尖瓣区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、肺动脉瓣区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音；呼吸幅度尚可，肺呼吸音稍粗，双肺对称性散在细湿啰音（吸气相为主，范围以及啰音“强度”较昨日继续减小），干啰音不明显；腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，murphy征：（-），NS：（-）,足踝处浮肿好转；辅助检查：见前；综上：1）目前患者诊断：1.高血压性心脏病（不排除贫血性心脏病）急性左心功能不全（全心衰）主动脉瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全三尖瓣重度关闭不全2.肺循环高血压3.颈动脉硬化伴斑块形成（混合性斑块）4.慢性肾脏疾病（CKD）合并代谢性酸中毒？5.肾性贫血？6.高血压（肾性？）7.营养不良综合征8.胃下垂9.胆囊炎合并胆结石；2）目前患者总体治疗原则以及相应治疗方案仍同前；3）嘱患者继续低盐低脂饮食，按时用药，勿受寒，畅情志，保持大便通畅；4）继续严密观察患者症状、体征、床边B超等动态变化情况，病情继观！
Day8:
患者诉胸闷不适有所好转,饮食上亦有所好转。查体：T:36.6℃P:78次/分R:20次/分（未上机械通气）BP:/70mmHgSaO2:95~98%（30%左右氧浓度吸氧中）；神志清楚、精神较昨日又有所好转、言语清晰，全身浅表淋巴结不大，颈静脉无明显充盈及怒张，肝颈静脉回流征：阴性；心尖搏动触诊稍减弱，心脏浊音界双侧扩大（右侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：2.5cm,Ⅳ肋间：3.6cm;左侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：4.0cm,Ⅳ肋间：6.0cm，Ⅴ肋间：9.1cm；其中，前正中线距左侧锁骨中线9cm），心律齐，心尖区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、三尖瓣区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、肺动脉瓣区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音；呼吸幅度尚可，双肺对称性散在细湿啰音（吸气相为主，范围以及啰音“强度”较近2日明显减小，左侧为主，右侧已经不甚明显），干啰音不明显；腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，murphy征：（-），NS：（-）,足踝处浮肿明显好转；辅助检查：见前；综上：1）目前患者诊断：1.高血压性心脏病（不排除贫血性心脏病）急性左心功能不全（全心衰）主动脉瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全三尖瓣重度关闭不全2.肺循环高血压3.颈动脉硬化伴斑块形成（混合性斑块）4.慢性肾脏疾病（CKD）合并代谢性酸中毒？5.肾性贫血？6.高血压（肾性？）7.营养不良综合征8.胃下垂9.胆囊炎合并胆结石；2）目前患者总体治疗原则以及相应治疗方案仍同前；3）嘱患者继续低盐低脂饮食，按时用药，勿受寒，畅情志，保持大便通畅；4）继续严密观察患者症状、体征、床边B超等动态变化情况，病情继观！
Day9:
患者诉胸闷不适有所好转,饮食上亦有所好转。查体：T:36.3℃P:82次/分R:20次/分BP:/80mmHgSaO2:96~98%；神志清楚、精神较近两日又有所好转、言语清晰，全身浅表淋巴结不大，颈静脉无明显充盈及怒张，肝颈静脉回流征：阴性；心尖搏动触诊稍减弱，心脏浊音界双侧扩大（右侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：2.5cm,Ⅳ肋间：3.6cm;左侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：4.0cm,Ⅳ肋间：6.0cm，Ⅴ肋间：9.1cm；其中，前正中线距左侧锁骨中线9cm），心律齐，心尖区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、三尖瓣区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、肺动脉瓣区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音；呼吸幅度尚可，双肺啰音不明显；腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，murphy征：（-），NS：（-）,足踝处浮肿明显好转；辅助检查：见前；综上：1）目前患者诊断：1.高血压性心脏病（不排除贫血性心脏病）急性左心功能不全（全心衰）主动脉瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全三尖瓣重度关闭不全2.肺循环高血压3.颈动脉硬化伴斑块形成（混合性斑块）4.慢性肾脏疾病（CKD）合并代谢性酸中毒？5.肾性贫血？6.高血压（肾性？）7.营养不良综合征8.胃下垂9.胆囊炎合并胆结石；2）目前患者总体治疗原则以及相应治疗方案仍同前；3）嘱患者继续低盐低脂饮食，按时用药，勿受寒，畅情志，保持大便通畅；4）继续严密观察患者症状、体征、床边B超等动态变化情况，病情继观！
Day10:
患者诉胸闷不适有所好转,饮食上亦有所好转。查体：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:/70mmHgSaO2:96~98%；神志清楚、精神较近两日又有所好转、言语清晰，全身浅表淋巴结不大，颈静脉无明显充盈及怒张，肝颈静脉回流征：阴性；心尖搏动触诊稍减弱，心脏浊音界双侧扩大（右侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：2.5cm,Ⅳ肋间：3.6cm;左侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：4.0cm,Ⅳ肋间：6.0cm，Ⅴ肋间：9.1cm；其中，前正中线距左侧锁骨中线9cm），心律齐，心尖区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、三尖瓣区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、肺动脉瓣区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音；呼吸幅度尚可，双肺啰音不明显；腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，murphy征：（-），NS：（-）,足踝处浮肿明显好转；辅助检查：见前；综上：1）目前患者诊断：1.高血压性心脏病（不排除贫血性心脏病）急性左心功能不全（全心衰）主动脉瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全三尖瓣重度关闭不全2.肺循环高血压3.颈动脉硬化伴斑块形成（混合性斑块）4.慢性肾脏疾病（CKD）合并代谢性酸中毒？5.肾性贫血？6.高血压（肾性？）7.营养不良综合征8.胃下垂9.胆囊炎合并胆结石；2）目前患者总体治疗原则以及相应治疗方案仍同前；3）嘱患者继续低盐低脂饮食，按时用药，勿受寒，畅情志，保持大便通畅；4）继续严密观察患者症状、体征、床边B超等动态变化情况，今明两日复查心脏彩超、胸部CT、心电图、生化、心肌酶、CRP等相关辅助检查，病情继观！
Day11:
-02-:40张凯主治医生查房记录（详细附属文件）
今张凯主治医师查房，患者诉胸闷不适有所好转,饮食上以及精神上等各个方面均亦有所好转。查体：T:36.5℃P:78次/分R:20次/分BP:/mmHgSaO2:98%；神志清楚、精神较近两日又有所好转、言语清晰，全身浅表淋巴结不大，颈静脉无明显充盈及怒张，肝颈静脉回流征：阴性；心尖搏动触诊稍减弱，心脏浊音界双侧扩大（右侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：2.5cm,Ⅳ肋间：3.6cm;左侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：4.0cm,Ⅳ肋间：6.0cm，Ⅴ肋间：9.1cm；其中，前正中线距左侧锁骨中线9cm），心律齐，心尖区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音、三尖瓣区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、肺动脉瓣区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音；呼吸幅度尚可，双肺啰音不明显；腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，murphy征：（-），NS：（-）,足踝处浮肿明显好转；辅助检查：①.1.31行血常规：白细胞数5.58×/L,红细胞数1.53×2/L↓,血红蛋白53.00g/L↓，红细胞压积16%↓，血小板数.00×/L,中性粒细胞比率62.20%，网织红细胞百分比1.16%；②.1.31行血清肌钙蛋白Ⅰ测定,N-端脑利钠肽前体：血清肌钙蛋白I0.ng/L，N-端脑利钠肽前体pg/ml↑；③.1.31行C反应蛋白测定：C反应蛋白CRP8.4mg/L，C反应蛋白HsCRP5mg/L↑；④.1.31行尿常规：葡萄糖-mmol/L，尿潜血2+个/ul↑，白细胞-，蛋白质+-mg/L↑，PH值5.0，比重1.↓，正常红细胞11个/uL↑，颜色淡黄色，浊度清亮；⑤.1.31行心肌酶谱+生化1：肌酸激酶43U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，α-羟丁酸脱氢酶U/L，葡萄糖5.11mmol/L，甘油三脂2.02mmol/L↑，总胆固醇3.32mmol/L，高密度脂蛋白0.89mmol/L，尿素28.12mmol/L↑，血肌酐.3umol/L↑，尿酸.0umol/L↑，总胆红素2.4umol/L↓，直接胆红素1.3umol/L，间接胆红素1.10umol/L，总蛋白70.0g/L，白蛋白27g/L↓，球蛋白43g/L↑，白球比0.6↓，谷丙转氨酶U/L↑，谷草转氨酶U/L↑，谷草/谷丙1.88，碱性磷酸酶72U/L，谷氨酰氨转肽酶13U/L，乳酸脱氢酶U/L↑，淀粉酶93U/L，磷1.8mmol/L↑，镁0.90mmol/L，钾4.40mmol/L，钠.10mmol/L，氯.5mmol/L，钙1.30mmol/L，二氧化碳结合力19.60vol%↓；⑥.1.30心彩超：AOD39mm,LAD41mm,LVDd50mm,LVDs36mm，IVSTd10mm,LVPWTd10mm,EF54%,FS28%，RA60mL.1.双房及左室增大，右室大小尚正常。2.二、三尖瓣回声正常，M型显示，舒张期二尖瓣前叶活动曲线呈现E、A双峰，前后叶逆向活动。PW显示：舒张期二尖瓣下血流频谱呈E、A双峰，E/A1,CDFI：二、三尖瓣上收缩期均见中量以蓝色为主花色血流。三尖瓣返流Vmaxcm/s,压差28mmhg,据三尖瓣返流估测肺动脉压约为38mmhg.3.主动脉内径正常，主动脉瓣回声增强，瓣膜开启良好.肺动脉内径正常。CDFI：主动脉瓣舒张期见大量以红色为主花色血流。4.室间隔，左室后壁厚度正常，两者逆向运动，运动幅度正常，房室间隔连续完整。5.左室收缩功能稍下降。6.心包腔内见深约7mm液性暗区。诊断：1.双房及左室增大2.二、三尖瓣中量返流3.主动脉瓣退行性变伴大量返流4.左室肌顺应性下降5.肺动脉轻度高压6.左室收缩功能稍下降7.心包腔少量积液；⑦.1.30我院行胸部CT平扫显示：两侧胸廓基本对称，两肺野透光度尚可，两肺见多发片状密度增高影，双肺纹理走形尚清晰，双肺门不大。气管及主支气管通畅；气管及纵隔居中，纵隔内未见明显异常肿块及肿大淋巴结。心脏增大，左侧胸腔见液性密度影，两侧胸膜无明显异常肥厚等表现。诊断：考虑心脏疾患伴心源性肺水肿左侧胸腔积液；综上：
1）目前患者诊断：1.高血压性心脏病（不排除贫血性心脏病）急性左心功能不全（全心衰）主动脉瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全三尖瓣重度关闭不全2.肺循环高血压3.颈动脉硬化伴斑块形成（混合性斑块）4.慢性肾脏疾病（CKD）合并代谢性酸中毒？5.肾性贫血？6.高血压（肾性？）7.营养不良综合征8.胃下垂9.胆囊炎合并胆结石；
2）病情是动态变化的，追溯到4月前、1.18治疗前、1.30治疗后，现总结如下：
①心脏彩超方面：
a.4个月前患者心脏彩超：
.9.8：AOD35mm,LAD36mm,LVDd43mm,LVDs29mm，IVSTd10mm,LVPWTd10mm,EF59%.1.心脏各房室大小正常。2.二、三尖瓣回声正常，M型显示，舒张期二尖瓣前叶活动曲线呈现E、A双峰，前后叶逆向活动。PW显示：舒张期二尖瓣下血流频谱呈E、A双峰，E/A1,CDFI：二、三尖瓣上收缩期见少量以蓝色为主花色血流。3.主动脉内径正常，主动脉瓣回声增强，瓣膜开启良好，主动脉主波博动幅度正常，重博波存在，肺动脉内径正常。CDFI：主动脉瓣舒张期见大量以红色为主花色血流。4.室间隔，左室后壁厚度正常，两者逆向运动，运动幅度正常，房室间隔连续完整。5.左室收缩功能正常。诊断：1.心脏各房室大小正常2.二、三尖瓣少量返流3.主动脉瓣钙化伴大量返流4.左室肌顺应性下降5.左室收缩功能正常；
b.1.18治疗前心脏彩超：
.1.18：AOD35mm,LAD32mm,LVDd52mm,LVDs40mm，IVSTd10mm,LVPWTd10mm,EF47%,FS23%，LA80mL,RA45mL,RVDd27mm.1.全心增大。2.二、三尖瓣回声增强。PW显示：舒张期二尖瓣下血流频谱呈单峰，CDFI：二、三尖瓣上收缩期均见大量以蓝色为主花色血流。三尖瓣返流Vmaxcm/s,压差53mmhg,据三尖瓣返流估测肺动脉压约为63mmhg.3.主动脉内径正常，主动脉瓣回声增强，瓣膜开启良好.肺动脉内径正常。CDFI：主动脉瓣舒张期见大量以红色为主花色血流。4.室间隔、左室后壁厚度正常，
两者逆向运动，运动幅度弥漫性减弱，房室间隔连续完整。5.左室收缩功能下降。诊断：1.全心增大2.二、三尖瓣大量返流3.主动脉瓣退行性变伴大量返流4.肺动脉中度高压5.左室收缩功能下降；（医生全程陪同并已视频记录：肝静脉分支、下腔静脉均明显增宽，且呼吸变异率明显下降）；
c..1.30治疗后心脏彩超：
.1.30：
AOD39mm,LAD41mm,LVDd50mm,LVDs36mm，IVSTd10mm,LVPWTd10mm,EF54%,FS28%，RA60mL.1.双房及左室增大，右室大小尚正常。2.二、三尖瓣回声正常，M型显示，舒张期二尖瓣前叶活动曲线呈现E、A双峰，前后叶逆向活动。PW显示：舒张期二尖瓣下血流频谱呈E、A双峰，E/A1,CDFI：二、三尖瓣上收缩期均见中量以蓝色为主花色血流。三尖瓣返流Vmaxcm/s,压差28mmhg,据三尖瓣返流估测肺动脉压约为38mmhg.3.主动脉内径正常，主动脉瓣回声增强，瓣膜开启良好.肺动脉内径正常。CDFI：主动脉瓣舒张期见大量以红色为主花色血流。4.室间隔，左室后壁厚度正常，两者逆向运动，运动幅度正常，房室间隔连续完整。5.左室收缩功能稍下降。6.心包腔内见深约7mm液性暗区。
诊断：1.双房及左室增大2.二、三尖瓣中量返流3.主动脉瓣退行性变伴大量返流4.左室肌顺应性下降5.肺动脉轻度高压6.左室收缩功能稍下降7.心包腔少量积液：（医生全程陪同并已视频记录：肝静脉分支、下腔静脉增宽均明显好转，且呼吸变异率明显好转）；
*注：详附肝静脉、上腔静脉B超之变化如下：
a.1.18治疗前：
b.1.30治疗后：
可看出肝静脉分支、下腔静脉淤血明显好转~
②胸部CT方面：
.1.18治疗前、及1.30治疗后胸部CT肺窗以及纵隔窗变化：
1.18（以下竖排）1.30（以下竖排）
1.18（以下竖排）1.30（以下竖排）
1.18（以下竖排）1.30（以下竖排）
1.18（以下竖排）1.30（以下竖排）
1.18（以下竖排）1.30（以下竖排）
1.18（以下竖排）1.30（以下竖排）
1.18（以下竖排）1.30（以下竖排）
1.18（以下竖排）1.30（以下竖排）
1.18（以下竖排）1.30（以下竖排）
1.18（以下竖排）1.30（以下竖排）
1.18（以下竖排）1.30（以下竖排）
②辅助检验检查曲线变化：
综上所有相关动态变化情况，总体看出：
1.心脏方面：右心前、后负荷（即容量负荷、压力负荷）均明显减少，左心衰情况“好一大半”（仍存在左心衰，全心衰症状明显好转）；
2.肺方面：肺淤血以及感染均明显好转（吸收80%左右）；
3.肾方面：肾功能好转；（既往不排除有慢性肾脏疾病史，近期尿血方面均正常红细胞，轻度蛋白尿）；
4.感染：CRP方面恢复正常；
5.代谢性酸中毒：有所好转；
6.贫血方面：仍中度贫血，网织红细胞百分比的动态变化上看，侧面反应骨髓造血较正常人减弱，同时仍不排除肾性贫血，故继续建议促红细胞生成素使用；
7.营养方面：总体欠佳，血浆蛋白近4个月以来持续减低，不排除肾病之蛋白尿、营养失调、近期感染、多脏器功能受损消耗增多等诸多原因所致；
故而，目前该患者病情平稳且有所好转，总体治疗原则以及相应治疗方案仍同前；
3）嘱患者继续低盐低脂饮食，按时用药，勿受寒，畅情志，保持大便通畅；
4）继续严密观察患者症状、体征、床边B超等动态变化情况，病情继观！
-02-:00张凯日常病程记录
今查房，患者诉胸闷不适明显好转,饮食上亦明显好转。查体：BP:/78mmHgSaO2:98%；神志清楚、精神可、言语清晰，全身浅表淋巴结不大，颈静脉无明显充盈及怒张，肝颈静脉回流征：阴性；心尖搏动触诊稍减弱，心脏浊音界双侧扩大（右侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：2.5cm,Ⅳ肋间：3.6cm;左侧距离胸骨距离：Ⅱ肋间：3.0cm,Ⅲ肋间：4.0cm,Ⅳ肋间：6.0cm，Ⅴ肋间：9.1cm；其中，前正中线距左侧锁骨中线9cm），心律齐，心尖区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、三尖瓣区Ⅱ~Ⅲ/6收缩期吹风样杂音、肺动脉瓣区Ⅱ/6收缩期吹风样杂音；呼吸幅度尚可，双肺啰音不明显；腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，murphy征：（-），NS：（-）,足踝处浮肿明显好转；辅助检查：见前；综上：1）目前患者诊断：1.高血压性心脏病（不排除贫血性心脏病）急性左心功能不全（全心衰）主动脉瓣重度关闭不全二尖瓣重度关闭不全三尖瓣重度关闭不全2.肺循环高血压3.颈动脉硬化伴斑块形成（混合性斑块）4.慢性肾脏疾病（CKD）合并代谢性酸中毒？5.肾性贫血？6.高血压（肾性？）7.营养不良综合征8.胃下垂9.胆囊炎合并胆结石；2）目前患者总体病情平稳且好转，结合临床，今日给予办理出院。出院带药：1.倍他乐克12.5mgbid；2.螺内酯20mgbid;3.速尿20mgqd（一月后停）;4.消心痛5mg舌下含服q8h（一月后停）;5.大黄苏打片2粒tid;出院嘱：1.低盐低脂优质低蛋白饮食，勿受寒，畅情志，保持大便通畅；2.按时用药；3.定期复查，如心脏彩超、胸部CT、心电图、生化、心肌酶、CRP等相关辅助检查；4.我院随访。
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