余 雷
广医院
目前全球范围内恶性肿瘤的发病率逐年上升，如何更有效的控制肿瘤进展以及改善患者生存质量是大家探寻的方向。近年来新材料、新设备、新技术的不断创新，使得介入医学的发展日新月异，在肿瘤疾病的诊疗过程中起到不可或缺的重要作用。在此对目前临床肿瘤诊治中介入方法的各种应用进行探讨。
一、肿瘤诊断技术穿刺活检术：影像技术引导下的经皮穿刺活检术是目前肿瘤诊断的标准方法，可避免传统开放手术活检的创伤及风险，且准确率高，创伤小，已广泛应用于实体肿瘤的鉴别和诊断。常见穿刺部位包括肺、腹盆腔内各实质性脏器、体表、骨骼等，而危险区域如纵膈、腹主动脉旁甚至眶内、颅内等部位在精准影像技术引导下亦有较好的安全性。
二、肿瘤治疗1.动脉灌注化疗肿瘤动脉灌注化疗可通过选择性动脉插管或皮下置入动脉药盒将化疗药物注入肿瘤的供血动脉，以提高药物在肿瘤内的浓度，从而获得更好的肿瘤反应，同时降低化疗药物对全身其他脏器的毒副作用。目前最常用的为肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）。研究显示晚期肝细胞癌患者接受HAIC（FOLFOX方案）的中位生存期为7.6～17.6个月。
2.经导管动脉化疗栓塞术（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）在动脉插管灌注化疗的同时，使用各种栓塞材料阻断肿瘤供血血管，从而在阻断肿瘤血供的同时提高局部药物浓度及作用时间，以获得更好的肿瘤控制效果。目前TACE已成为中晚期不可切除肝癌的首选治疗，在肺癌、肾癌等肿瘤的治疗上亦有较好的效果。近年来药物洗脱微球TACE（drugelutingbeads-TACE，d-TACE）、球囊阻塞性TACE（balloonoccludedTACE，b-TACE）等新技术的临床应用，在一定程度上提高了疗效和安全性。
3.肝动脉放射栓塞术（transarterialradioembolization,TARE）即经动脉放射栓塞术，是一种选择性经动脉注射钇90（90Y）的技术，可通过栓塞及近距离内照射治疗来使肿瘤坏死，提高客观缓解率。多项研究已证实了TARE在无法手术切除的肝细胞癌和结肠癌肝转移瘤患者中的安全性及有效性。放射性肝段切除术的肿瘤局部控制率高于TACE。
4.肿瘤消融消融治疗是通过微创手段局部灭活肿瘤，从而达到根治性治疗的效果。根据原理和作用机制不同，大致分为射频消融、微波消融、冷冻消融、化学消融、不可逆电穿孔、低温等离子消融、高强度聚焦超声消融（HIFU）等。消融治疗目前已成为不能接受手术切除的早期肝癌患者的一线治疗方法，根据肿瘤的大小形态、部位等不同可针对性的使用不同消融方法。肿瘤的大小是影响消融治疗效果的重要因素，一些研究正在探索较大肿瘤的消融治疗，但消融范围的增加也带来更多的并发症和风险。
5.放射性粒子植入通过影像技术引导将放射性粒子（I粒子）置于肿瘤的周围或内部以进行近距离、低剂量、持续性放射治疗的方法。放射性粒子植入可以对肿瘤进行持续性的内照射，且避免了对正常组织的照射，显著减少了放疗并发症，目前已广泛应用于治疗肝癌、肺癌、前列腺癌、头颈部恶性肿瘤及颅内恶性肿瘤等实体肿瘤。
三、肿瘤相关并发症的介入治疗1.出血出血是中晚期恶性肿瘤的常见临床症状之一，由于肿瘤自身的不断进展或诊断、治疗措施的并发症而导致出血是其常见原因。临床上部分肿瘤的出血往往是凶险且致命的，如肺癌导致的咯血、鼻咽癌大出血、肝癌自发性破裂出血等等。而对于中晚期肿瘤所致出血内科保守治疗效果欠佳，但由于肿瘤分期晚往往难以耐受外科手术。目前介入治疗技术已广泛应用于肿瘤相关出血的治疗，并取得了良好的治疗效果。常用的介入方法包括经导管动脉栓塞、动脉内覆膜支架植入、临时性球囊阻断、TIPS等。肿瘤相关出血往往难以自行止血且易反复，治疗上建议尽早积极介入干预，以避免错过治疗时机。
2.自然腔道的堵塞食管癌、肺癌、淋巴瘤、胸腺癌等导致的气管狭窄，可通过气管支架植入来保持气道通畅。食管癌、胃癌、肠癌等导致的消化道狭窄，可放置消化道支架解除梗阻。部分上消化道梗阻的病人也可以通过透视下经皮胃造瘘管置入解决营养供给问题。肾癌、膀胱癌、前列腺癌等导致的尿道梗阻，也可以行支架置入改善梗阻症状。
3.胆道梗阻肝脏、胰腺、胆管、肠道甚至淋巴系统肿瘤等可导致恶性梗阻性黄疸，经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）和胆道支架植入术是目前治疗恶性梗阻性黄疸的常用治疗方法。胆道内粒子支架植入可以在解除梗阻的同时对局部肿瘤起到内照射治疗作用，具有较好的应用前景。
4.血栓形成恶性肿瘤是深静脉血栓形成的独立高危因素，肿瘤患者的下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率较高。对于急性期血栓可在抗凝基础上进行介入置管接触溶栓或机械血栓清除，肿瘤压迫回流静脉导致的梗阻及血栓可通过支架植入术来解除压迫。而对于无法抗凝或标准抗凝后仍进展的DVT患者可行腔静脉滤器植入术以预防严重肺栓塞的发生。
5.腔静脉压迫综合征肿瘤进展导致上/下腔静脉压迫甚至堵塞可导致腔静脉压迫综合征，外科手段因肿瘤的存在极少实行，而传统放、化疗起效慢且效果不定。目前通过介入方法植入腔静脉支架可快速、有效改善压迫症状，提高患者生存质量。对于腔静脉压迫时间较长的患者，应警惕腔静脉开通后肺栓塞的发生，因此术前充分抗凝及术中仔细造影评估是有必要的。
6.神经阻滞术大部分的中晚期癌症患者都会遭受慢性疼痛的折磨，尽管目前已逐渐重视癌症患者的疼痛管理，但仍有相当数量的癌痛患者无法通过药物治疗达到有效缓解。神经阻滞术是在影像引导下精准穿刺神经丛区域进行注射药物或消融破坏神经通路以达到镇痛目的。它包括非毁损性治疗（注射麻醉、镇痛药物）和毁损性治疗（化学损毁或射频消融），临床常用的阻滞部位有腹腔神经丛、腰交感神经、星状神经节等。相比传统手术，介入方法具有微创、精准、安全可控等优势。
四、辅助性介入手段1.术前栓塞TAE可用于肝癌、鼻咽癌、肺癌、肾癌、消化道、骨肿瘤及盆腔肿瘤的术前栓塞，亦可用于改变血流分布的保护性栓塞。对于血供异常丰富的良恶性肿瘤，术前进行肿瘤血管栓塞可有效提高切除手术的安全性。如颈静脉球瘤的治疗，常规术前需进行血管造影及肿瘤栓塞以减少术中出血、缩短手术时间，减少术后并发症。另外，对于肝脏肿瘤患者，可通过栓塞患侧门静脉分支使同侧肝叶萎缩，同时使健侧肝叶代偿性增生，诱导肝脏剩余体积增加，从而为肝癌患者创造手术治疗机会，提高了手术的安全性。
2.辅助定位部分肿瘤病灶较小或位于组织深部，外科医生在术中无法准确识别或定位病灶位置，可导致手术范围扩大，甚至手术失败。我们可通过影像技术引导下在肿瘤病灶附近放置标记物以帮助术中定位。对于肺内结节可使用带钩金属导丝（Hook-wire）、弹簧圈、亚甲蓝染色、医用胶等做标记；对于消化道肿瘤可经动脉超选至肿瘤血管近端后使用弹簧圈栓塞血管进行定位。
3.输液港植入肿瘤患者往往需长期反复静脉应用药物，特别是部分化疗药物无法经外周静脉使用，静脉输液港植入术可为患者提供安全、可靠的静脉通路，目前已广泛应用于临床。通过介入手段植入输液港有快速、准确、安全等优势，避免盲插导致导管位置不良、成角甚至血管损伤等问题。
五、问题与展望近年来随着新材料、技术等快速发展，肿瘤介入治疗的发展日新月异，也给肿瘤患者带来了新的治疗希望。但是，很多新技术、新方法仍在探索阶段，缺乏深入的基础研究及可靠的循证医学证据，对可能存在的风险尚未完全了解。同时，肿瘤的治疗仅靠单一学科很难取得长远的获益，更应该强调多学科综合治疗。临床医生应根据不同患者的情况定制个体化综合治疗方案，避免只局限于自己的学科范围，灵活且联合的应用各种治疗手段，为肿瘤患者长期有质量的生存创造希望。
作者：崔旭东 冯智博 余 雷
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