年04月23日20：20时，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授医院，在心内科进行了教学查房。
一、冠心病患者看成风心病此次查房，余振球通过对两名心脏杂音患者的病史采集、体格检查结合辅助检查结果，向我们示教了心脏杂音患者的规范诊治过程。
（一）病历资料患者男，75岁，因“劳力性胸闷、气促5+年”，加重3天，于年04月22日16时30分入院。
1、病史现病史：5+年前患者无明显诱因出现劳力性胸闷、气促，起初一般体力活动明显不受限，后渐感胸闷、气促加重，轻微活动后感胸闷、气促，间断出现双下肢水肿。1年前就诊外院，明确诊断“风湿性心脏病”。2天前患者感胸闷气促加重，休息时仍感明显胸闷、气促，夜间高枕卧位，一般体力活动明显受限。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无心悸、腹痛等。未重视，症状无缓解，遂就诊。门诊以“胸闷原因”收入我科住院治疗。病来精神、饮食、睡眠欠佳，二便如常，体重无增加。
既往史：“癫痫”病史30年，长期规律服用“卡马西平1片poqd”.
2、查体血压/98mmHg，急性重病容，颈静脉充盈，双侧颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心率83次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二、三尖瓣区听诊区可闻及5/6级双期吹风样杂音。腹平软，上腹深压痛，剑突下明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双下肢中度凹陷性水肿。
3、辅查血生化：AST16.9u/l，ALT22u/l，CREA87umol/l，UA.2umol/l，K3.97mmol/L，eGFR59.37ml/min。TG0.68mmol/L，TC3.84mmo/l，HDL-c1.37mmol/l，LDL-c2.20mmol/l，心肌酶Myo17.13ng/ml,CK-Mb2.63ng/ml,cTnl1.00ng/ml，NT-roBNP.32pg/ml。随机末梢血糖：5.0mmol/l。
心电图示：房颤心律HR83次/分。
心脏超声（-03-02医院）：AO31.6mm,LA46.2mm，RV19.9mm，IVS8.3mm，LV52.1mm，LVPW8.3mm，EF67%。诊断:二尖瓣轻度狭窄并中-重度关闭不全，三尖瓣轻度返流。中度肺动脉高压可能，左室收缩功能测值正常。
胸部CT：考虑慢性支气管炎伴双下肺少许纤维化、感染；肺气肿征象。心脏增大。右侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液待排。
4、诊断1）风湿性心脏病
心界扩大
房颤心律
心功能IV级
2）高血压？
5、治疗卡托普利12.5mgpobid，呋塞米20mg静脉注射bid，螺内酯20mgpoqd；酒石酸美托洛尔12.5mgpobid；单硝酸异山梨酯片20mgqd。
钾镁合剂，卡马西平。
（二）教授查房指出管床医生的不足：
1、病历资料不全，患者既往曾医院，如心脏超声等重要检查结果没有，管床医生应一步追踪。
2、诊断风心病，应具体写明二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣等具体瓣膜病变是狭窄或关闭不全。
3、病程记录未及时记录，这不能及时反应患者的病情变化。
以上医院医生的共同存在的问题，需要基层医生加强责任心，进一步改正，才能提高自己的诊疗水平。
接着，余振球给大家示教病史的询问：
余振球问：上学时量过血压没有？当兵时量过血压没有？30岁？40岁？50岁？55岁？60岁？
患者回答：都没量过。
余振球问：年轻时干活累吗？50岁以前干重活行不行？
患者回答：能背+斤，64岁、65岁体力就不行。
余振球就这样一个节点一个节点的询问病史。大部分老年人对自己的病史说不清楚，需要不厌其烦的，反复的问诊，才能问出患者的真实情况。
通过问诊得知，患者近10年来劳动耐量受影响，现在没有胸痛，但有胸部发紧感。爬坡后气喘有5年，上2层楼后明显气喘有3年，晚上需高枕卧位半年，这是一个心功能逐渐下降的病程。
接着，余振球当场给患者测血压为/90mmHg，心脏听诊，二尖瓣听诊区闻及柔和的吹风样杂音。查看病历资料。在问诊的过程中，家属找到了年3月2日患医院做心脏超声的结果：二尖瓣轻度狭窄并中-重度反流，三尖瓣轻度返流（LV52.1mm,EF67%）。
结合此次心脏彩超结果及心脏听诊杂音的性质和特点，考虑患者的心脏杂音为冠心病二尖瓣相对关闭不全所致，而不是风湿性心脏瓣膜病。
该患者考虑冠心病，治疗方案按照ABCDE药物规范使用。这个患者目前服用呋塞米、螺内酯、卡托普利、美托洛尔。
患者CKD3期，螺内酯应用需谨慎，在CKD4期时是禁用。
加用阿司匹林抑制血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块。
酒石酸美托洛尔控制心率，改善预后。
卡托普利换用长效的培哚普利，用前做肾动脉B超、肾功能检查。
加用硝酸酯类改善冠脉循环及减轻心脏负荷。
可进一步完善冠脉造影检查。
接着，余振球给大家复习冠心病ABCDE治疗，这些虽然是基础的知识，但在场回答的医生没有回答完整。
A：ACEI/ARB和阿司匹林，ACEI/ARB，血压高时要用，血压不高时也可选用，因为可改善预后。
B：β受体阻滞剂和所有降压药物。
C：戒烟、他汀类。
D：控制糖尿病、饮食控制。
E：健康教育和运动。
二、风心病患者错诊冠心病（一）病例资料患者男，60岁，因“劳力性胸闷、气促6年，加重10+天”于年4约20日12时46分入院。
1、病史现病史：6年来患者无明显诱因出现劳力性胸闷、气促，以爬坡或活动时加重，劳动耐力逐渐下降，一般体力活动稍受限，无胸痛及呼吸困难。医院完善相关检查明确诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年性心脏瓣膜病”（具体不祥）。未见检查单，长期口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯片”冠心病二级预防用药治疗。
院外长期感胸闷、气促，逐渐出现双下肢水肿。10+天前因受凉后上诉症状加重，一般体力活动轻度受限，伴咳嗽、咳痰，呈阵发性窜咳，咳少量白色粘痰，易咳出。伴腹胀，无高枕卧位位，休息可逐渐缓解，无发热、夜间盗汗、咯血。于家中口服药物后未见明显缓解，为进一步治疗，就诊我院。
2、体查血压/78mmHg，口唇稍发绀，双侧颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音，心界向左下扩大，心率92次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
3、辅查血常规：WBC2.33X10^9/l,RBC3.9X10^12/l，HGB89g/l，HCT30.8%，PLTX10^9/l。
尿常规：WBC-，RBC+-，蛋白+-。
血生化：AST8.7u/l，ALT18u/l，CREAumol/l，UA.90umol/l，K3.94mmol/L，eGF40.75ml/min。TG0.46mmol/L，TC2.75mmo/l，HDL-c1.43mmol/l，LDL-c1.35mmol/l，心肌酶示Myo22.88ng/ml,CK-Mb3.11ng/ml,cTnl0.19ng/ml，NT-roBNP.27pg/ml。随机末梢血糖7.1mmol/L。同型半胱氨酸18.82umol/l。
甲功：TSH1.7uiu/ml，FT38.17pmol/l，FT.23pmol/l,TT31.42nmol/l，TT.10nmol/l。
心电图：1、房颤心律HR92次/分，ST-T改变，完全性左束支传导阻滞。
胸部CT：1、提示肺动脉高压可能，请结合临床。3、心脏增大原因？建议结合心脏超声检查。3、双侧肺气肿征象，4、右肺内炎性、渗出灶。5、双侧胸腔积液。6、冠状动脉CT成像未见明显异常。7、胸主动脉未见夹层或动脉瘤。8、肺动脉未见栓塞征象。9、上下腔静脉增宽。10、腹腔少量积液。
心脏彩超（-04-21医院）：AO29mm,LA75*97*95mm，RV20mm，IVS8mm，左室舒张末内径51、mm，EF%（未测）。诊断:符合风湿性心脏病超声表现左心增大二尖瓣狭窄（中度）并关闭不全（重度），主动脉瓣反流（中度）肺动脉瓣反流（轻度），左心功能减低（请结合临床）。
心脏彩超（-05-27医院）：AO18.0mm,LA65.1mm，RV22.9mm，IVS8.7mm，mm，LVPW8.3mm，EF≤35%。诊断:全心扩大，以左房左室扩大为主；左室壁运动减低；二尖瓣、三尖瓣重度反流；主动脉瓣轻度返流；极少量心包积液；左室收缩功能测值减低。
4、诊断1）冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能II级
2）社区获得性肺炎
5、处理阿司匹林0.1poqd，硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd，单硝酸异山梨酯片1片poqd，酒石酸美托洛尔12.5mgpobid，卡托普利12.5mgpobid，呋塞米20mg静脉推注bid，螺内酯20mgqd。头孢噻肟钠。
（二）教授查房余振球示教询问病史。从上学时量过血压没有？当兵时参加过体检没有？30岁量过血压没有？40岁？45？50？55岁？60岁？一个节点一个节点的问诊，确定无高血压病史。
患者回答：6年前才有不舒服，才有测血压，不知道高不高。
余振球问：干活累有多少年？
患者回答：40岁之前还在下井干活。
余振球又问各年龄阶段体力变化，18岁干活与别人一样吗？28岁一样？38岁一样？
患者回答：42-43岁干活就比别人累，48岁时严重，就休息没干活了。
余振球以42-43岁为节点询问：那时候爱发烧、感冒吗？
患者回答：比以前爱感冒，但不经常。
余振球说病史询问就是这样一个耐烦、细致地过程。该患者心功能不全病史由6年变到了12年，而非病历中描述地6年，导致心功能不全地原因，除心肌病外，还要考虑冠心病。
心肌病主要与以下几种情况鉴别：高血压所致，该患者无高血压病史不考虑；酒精性心肌病，患者既往无嗜酒史不考虑；炎症性心肌病，进一步查血沉、抗“O”风湿免疫
余振球当场给患者听诊，通过听诊，发现二尖瓣听诊区闻及粗糙的收缩期吹风样杂音，而非柔和杂音。余振球询问管床医生：杂音程度较入院时有变化没有？
医生听诊后回答：没减弱。
余振球分析，静脉用速尿后，随着心功能的改变，扩张性心肌病的杂音会减弱，因为瓣膜关闭不全是相对的，而风心病患者的杂音是增强的。风心病患者的病变是瓣膜本身，随着心功能改善，心脏收缩功能增强，血流动力学改变，矛盾突出，杂音增强。
从病程来讲，患者那时候比较年轻，有感冒病史，易导致风心病，可以是风湿性心瓣膜病，也可以是风湿性心肌病。结合病史及查体，考虑患者为风湿性心瓣膜病，而非扩心病。风心病患者如果EF正常，通过换瓣手术治疗，预后好。但该患者EF测值3年前就小于35%，心肌细胞不好，手术后效果也不好。所以手术应谨慎，为患者选择优化的治疗方案，以减轻患者痛苦，减少患者经济负担为主。
通过以上两例心脏杂音患者的诊断，暴露出基层医生在心脏杂音患者诊断上的弱点：病史问不清楚，观察患者不仔细，心电图没看明白，听不清杂音的性质和特点，用药不规范等。
基层医疗机构，患者经济基础差，检查设施不齐全，提高诊断治疗水平，不是靠高、大、上的检查仪器，而是靠耐心的问诊、细致的体查，全面掌握患者的第一手资料，综合分析、判断，才能得出合理的诊断治疗。只有在这些基本功上下功夫，才能提高基层医生的诊治水平。
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