来源：《医心评论》杂志年第4期作者：中医院周政吴永健
年是TAVR技术继续迈向成熟的一年，各项临床研究证据持续更新着对瓣膜性心脏病诊治的认识，并且随着器械的改进、操作水平的进步以及术者经验的不断丰富，使得TAVR这一技术的应用愈加广泛。在年终之际，医心特邀中医院吴永健教授团队对年TAVR的进展进行了回顾性总结。
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一、适应证进展
沿用年美国心脏学会/美国心脏病学会（AHA/ACC）瓣膜病管理指南中提到的瓣膜病患者危险分层，将STS＜4%定义为外科手术低危，4%-8%为中危，＞8%为高危。针对高危及有外科禁忌的症状性主动脉瓣重度狭窄的病人行TAVR治疗已被国内外普遍接受并实施。PARTNERII研究以及SURTAVI等多项研究结果均显示，针对中危患者行TAVR手术，在安全性及有效性方面与外科主动脉瓣置换术（SAVR）相当。年ACC/AHA瓣膜病指南进行了更新，将TAVR手术的适应人群扩大到了中危患者（IIa，B）。年欧洲心脏学会（ESC）瓣膜病指南更是将中危主动脉瓣重度狭窄患者行经股动脉路径TAVR的推荐级别升为I类推荐。
目前，针对低危患者，也有令人期待的研究正在进行。PARTNER3研究是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，计划入选例STS＜2%的低危患者，1:1分配到TAVR组（应用爱德华公司的SAPIEN3球囊扩张式瓣膜）及SAVR组，对比其安全性及有效性，并随访长达10年，该研究预计在年完成。另一项EvoluteR的研究同样是入选低危的症状性主动脉瓣重度狭窄患者，使用美敦力人工主动脉瓣系统，计划入选例患者，1:1分配至TAVR组及SAVR组，验证其安全性及有效性，同样随访10年，预计于年完成研究。
年EuroPCR期间，LarsSondergaard分享了NOTION研究6年数据的结果，这是一项前瞻性、多中心、非盲随机试验，共入组了从年12月至年4月共例患者，目的是比较≥70岁的低危患者行TAVR与SAVR的临床效果。其结果显示，与SAVR相比，行TAVR后患者的血流动力学改善持续优于SAVR；TAVR组瓣膜结构退化率明显低于SAVR。此外，TAVR组与SAVR组均无瓣膜血栓形成，心内膜炎发生率也相似。两组的生物瓣失效率相当，发生率均较低。但该研究中主动脉瓣口尺寸基于超声心动图而非CT评估，且无核心超声心动图专家审核影像结果，存在一定局限性。
二、心肌血运重建策略的新证据
自TAVR技术开展以来，器械的发展日新月异。从最早的球囊扩张式瓣膜SAPIEN及自膨胀式瓣膜CoreValve，到后来的SAPIENXT、SAPIEN3、EvoluteR、EvolutePRO、LOTUS、Porticovalve等。器械的发展主要体现在以下几点：①输送系统的优化。增加通过性，改进鞘管使更多的患者可通过股动脉路径接受TAVR手术。例如SAPIEN3及EvoluteR人工主动脉瓣膜装载系统均可用14F的鞘管完成。②人工主动脉瓣膜设计的优化。瓣周漏问题历来是TAVR术后影响手术质量及患者预后的常见并发证之一。越来越多的瓣膜通过增加“裙边”设计来减少瓣周漏的发生。在CoreValve及PARTNERI研究中，中度和重度瓣周漏发生率分别为7.8%和11.8%。而在SURTAVI及PARTNERⅡ研究中，中度和重度瓣周漏发生率则分别为5.4%和3.7%。此外，如我们所知，球囊扩张式瓣膜较自膨胀式瓣膜的一个优势是术后永久起搏器置入率低。通过减少瓣架体高度，优化结构，可减少此类并发证的发生率。③瓣膜的耐久性。TAVR应用的人工主动脉瓣瓣膜依然是生物瓣，随着TAVR的适应证逐渐向年轻、低危人群过度，瓣膜的耐久性更是成为历年来专家们不断争论的话题。PARTNER5年随访的结果为我们说明了人工主动脉瓣瓣膜的良好性能及耐久性。年CoreValveU.S.Pivotal小组也公布了高危患者TAVR5年随访结果，结果显示TAVR组平均主动脉瓣跨瓣压差为7.1±3.6mmHg，SAVR组为10.9±5.7mmHg，TAVR瓣膜5年耐久性与外科植入瓣膜类似（非严重瓣膜毁损率99.2%vs98.3%，P=0.32）。但是仍缺乏更远期的随访数据，尤其是针对较为年轻及中低危的患者，良好的耐久性尤为重要。目前在研的PARTNER3及EvoluteR研究随访期均为10年，NOTION研究也被获批延长随访期至10年。
三、麻醉方式的选择
目前国外多项研究表明镇静与全麻相比的TAVR手术在1年及2年的死亡率方面无显著差异，但可以降低住院时间和费用。不过目前几乎所有的研究都有其局限性，那就是在选择镇静和全麻的手段上缺乏明确标准，可能存在选择偏倚。由于接受TAVR的病人大都很虚弱，镇静的药物选择和镇静深度需要经验极为丰富的麻醉医师来掌控，否则会影响呼吸状态及血管活性药物的过多使用。在中国，随着TAVR技术水平的不断提高，镇静的方式也越来越多的被使用。术前对于病人的评估尤其重要，包括心脏解剖形态、血管通路、气道评估、是否有严重肺动脉高压、COPD或需要呼吸机支持的睡眠呼吸暂停综合征等。相信随着经验的不断积累，高质量RCT研究数据结果的涌出，对于TAVR术中麻醉方式会有更加明确的推荐和建议。
四、极简式TAVR手术
随着TAVR手术的不断发展，手术量的增多、经验的积累以及器械的不断进步，使得极简式手术被越来越多的国外中心所推行。极简式TAVR手术可以在普通导管室进行，采用局麻强化，经胸心脏超声，通过股动脉路入，皮下穿刺、血管缝合器缝合，将TAVR手术大大简化，而不需外科医师在场备台。而我国虽然能够开展TAVR技术的中心越来越多，但大多数仍处于学习曲线，且手术量超过例的中心也需谨慎对待，确保手术的顺利进行，较之国外仍有差距。
五、术后抗栓策略
年ESC瓣膜病指南及ACCTAVR专家共识中均对TAVR术后建议给予双联抗血小板（阿司匹林75-mg/d+氯吡格雷75mg/d）治疗3-6个月后终身单抗。而一项来自45个国外中心（美国、欧洲、澳洲）真实世界数据统计显示，只有13.3%的中心是根据国际指南制定抗栓策略，其他则是更多的融入了当地的政策及术者的经验决策。同时，文中针对TAVR术后双抗及单抗的疗效对比进行了meta分析，入选了26个研究总共例患者，结果显示在术后30天至6个月的卒中（P=0.49）、死亡（P=0.72）及出血（P=0.91）方面双联抗血小板较单用阿司匹林并未体现出优势。这也是很多中心逐渐缩短TAVR术后双抗时间的原因，以避免增加更多不必要的出血风险。而对于合并房颤、血栓栓塞、高凝状态及心功能低下的TAVR患者，或者术后复查CT发现瓣膜亚临床血栓表现时，抗凝（使用华法林）仍是优先推荐的。但是使用抗凝药物后出血风险较使用抗血小板药物时是增加的，期间需密切监测国际标准化比值（INR）及出血征象。非维生素K拮抗类口服抗凝药目前仍不做推荐。使用利伐沙班抗凝作为试验组的GALILEO研究因全因死亡率（6.8%vs3.3%）及大出血事件（4.2%vs2.4%）均较对照组显著增加而于年10月被提前终止。
六、并发证
常见的TAVR术后并发证有瓣周漏、脑卒中、血管并发证、心律失常和急性肾损伤，较罕见的有冠状动脉阻塞、瓣环撕裂等。随着TAVR手术器械的发展以及术者操作水平的不断提高，总体发生率不断减低。
TAVR术后轻度瓣周漏被认为是良性无害的，可随访观察。在CoreValve及PARTNERI研究中，中度和重度瓣周漏发生率分别为7.8%和11.8%。随着使用新型设计的经导管置入心脏瓣膜，以及对优化瓣膜大小、裙边的设计和植入技术理解的加深，瓣周漏的发生率显著降低。在一项新一代SPAPIEN3瓣膜的应用研究中，1年随访结果无重度瓣周漏，且结果显示轻度瓣周漏对于1年死亡率无明显影响，体现了较前代瓣膜明显的优势。
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