作者：王霞赵冬莹张永红谭金童朱天闻夏红萍谢利娟武育蓉陈笋何振娟
选自：中华新生儿科杂志,,33(6)
目的
探讨新生儿危重肺动脉瓣狭窄或闭锁患儿术后急性肺再灌注损伤的临床特征和危险因素。
方法
选择年2月至年2月本院新生儿重症监护室行经皮球囊肺动脉瓣成形术的危重肺动脉瓣狭窄或闭锁患儿进行回顾性分析。收集患儿一般特征、围手术期心脏结构、血流动力学数据及生化指标，根据患儿术后是否发生急性肺再灌注损伤分为损伤组和非损伤组。采用多元Logistic回归模型分析患儿术后急性肺再灌注损伤的危险因素。
结果
共纳入危重肺动脉瓣狭窄或室间隔完整型肺动脉瓣闭锁患儿32例，产前诊断24例，生后诊断8例；主要表现为气促、发绀；予以静脉输注前列腺素E维持动脉导管开放；手术日龄1～52d，中位数7.5d。术后发生急性肺再灌注损伤7例(21.9%)。损伤组术前和术中肺动脉瓣环直径、扩张球囊直径、术前血红蛋白、红细胞压积、血白蛋白水平均低于非损伤组，手术历时时间、总住院天数和术后住院天数均长于非损伤组，差异有统计学意义(P0.05)。多元Logistic回归分析显示，肺动脉瓣环直径小(OR＝5.，95%CI1.～30.)、术前血白蛋白低(OR＝1.，95%CI1.～1.)、红细胞压积低(OR＝1.，95%CI1.～1.)是发生术后急性肺再灌注损伤的危险因素，差异有统计学意义(P0.05)。
结论
急性肺再灌注损伤是危重肺动脉瓣狭窄或闭锁术后较常见并发症之一，肺动脉瓣环狭窄程度、术前血白蛋白水平和红细胞压积是发生术后急性肺再灌注损伤的危险因素。
室间隔完整型肺动脉瓣闭锁和危重型肺动脉瓣狭窄是依赖动脉导管开放的紫绀型先天性心脏病。由于肺动脉瓣严重狭窄，右心室到肺动脉的前向血流少，全身处于重度缺氧状态，自然病死率高。年经皮球囊肺动脉瓣成形术的推出有效降低了肺动脉瓣狭窄患儿的跨肺动脉瓣压差，显著增加了肺血流供应，降低了病死率[1]。然而，由于术前肺毛细血管已适应低容量、低压力血流灌注，术后肺血容量迅速增加，增加了患儿术后急性肺再灌注损伤的风险[2]，严重者甚至可出现肺出血等危重并发症[3]，临床需高度重视。本研究回顾性分析32例采用经皮球囊肺动脉瓣成形术的室间隔完整型肺动脉瓣闭锁或危重肺动脉瓣狭窄患儿围术期临床资料，评估肺再灌注损伤的危险因素，及其与术后住院时间的关系，探讨围术期高危因素的干预策略。
对象和方法一、研究对象
选择年2月至年2月我院新生儿重症监护室经皮球囊肺动脉瓣成形术治疗的室间隔完整型肺动脉瓣闭锁和危重肺动脉瓣狭窄患儿进行回顾性分析。肺动脉瓣闭锁诊断标准[4]：彩色多普勒血流显像提示肺动脉瓣呈一条索状回声，未见瓣膜的开启及关闭，未见前向血流信号；多切面扫查均显示室间隔连续完整；伴有动脉导管水平和(或)心房水平的右向左分流。危重肺动脉瓣狭窄诊断标准[4]：彩色多普勒血流显像在收缩期右室流出道内可见一束起自狭窄瓣口的五彩镶嵌的异常湍流信号，跨瓣压差≥60～70mmHg。排除标准：(1)合并影响预后的遗传代谢性疾病、其他严重先天性心脏病及肺部疾病；(2)家长放弃治疗或死亡。根据术后是否发生急性肺再灌注损伤分为损伤组和非损伤组。
二、方法
1．资料收集：
通过查阅病例记录以下临床指标：(1)一般情况：性别、胎龄、出生体重、手术日龄、术前体重、经皮血氧饱和度(percutaneousoxygensaturationmeasurement，SpO2)、是否应用前列腺素E维持动脉导管开放。(2)围手术期心脏结构及血流动力学数据：术前心脏彩超测量肺动脉瓣环直径、跨肺动脉瓣环处压差、三尖瓣反流速度、跨三尖瓣环处压差；术中心导管测量肺动脉瓣环直径；术后3d心脏彩超测量肺动脉瓣流速、跨肺动脉瓣环处压差。(3)围手术期生化指标：术前磷酸肌酸、肌钙蛋白、血红蛋白、红细胞压积、尿酸、肌酐、尿素氮、血白蛋白水平；术后C反应蛋白、白细胞计数。
2．急性术后肺再灌注损伤定义：
需同时满足以下两条：(1)术前胸部X线片肺纹理减少甚至缺如[5]，术后48h内单侧或双侧肺片状渗出，肺透亮度降低。(2)术后呼吸机辅助通气时间超过48h，并排除因肺部炎症导致的呼吸机治疗时间延长[6]。
三、统计学方法
应用SAS9.2统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料`x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；对单因素分析有统计学意义的指标采用Logistic逐步回归分析。P0.05为差异有统计学意义。
结果一、一般情况
研究期间我院新生儿重症监护室共诊治危重肺动脉瓣狭窄或室间隔完整型肺动脉瓣闭锁患儿34例，家长放弃治疗1例，死亡1例，经皮球囊肺动脉瓣成形术治疗32例，其中男19例，女13例；早产儿3例，足月儿29例；胎龄(37.8±1.9)周；出生体重(±)g；产前诊断24例，生后诊断8例；手术日龄1～52d，中位数7.5d；术前体重(±51)g。
二、临床表现
产前诊断的24例患儿诊断胎龄19～29周，平均24.2周。生后诊断的8例患儿诊断日龄1～48d，平均7.8d。生后均表现为严重低氧血症，经心脏彩超确诊后积极给予静脉输注前列腺素E维持动脉导管开放，维持SpO2在0.85以上(严密监测SpO2不低于0.85的情况下，可暂不使用前列腺素E)，结合患儿全身循环和心功能情况择期手术。
室间隔完整型肺动脉瓣闭锁11例，危重肺动脉瓣狭窄21例，均实施经皮球囊肺动脉瓣成形术。除1例患儿因持续泵入前列腺素E20ng/(kg·min)后SpO2仍反复低于0.80予以呼吸机辅助通气5h外，其余患儿术前均未吸氧。7例(21.9%)患儿术后出现突发性呼吸急促，SpO2下降，无征兆性需呼吸机辅助通气，48h内胸部X线片提示单侧或双侧片状渗出、肺间质透亮度减低，诊断急性术后肺再灌注损伤；25例患儿术后病情平稳，胸部X线片无肺再灌注损伤表现。
三、围手术期跨肺动脉瓣环处压差变化
具备手术前、术后3d、术后1个月3次完整心脏彩超检查结果的患儿共17例，按时间顺序绘制跨肺动脉瓣环处压差折线图，经皮球囊肺动脉瓣成形术后患儿跨肺动脉瓣环处压差显著降低，见图1。
图1
17例患儿围手术期跨肺动脉瓣环处压差变化趋势
四、损伤组和非损伤组患儿一般临床特征比较
两组患儿性别、胎龄、出生体重、手术日龄、术前体重等比较，差异均无统计学意义(P0.05)，见表1。
表1
损伤组和非损伤组患儿一般临床特征比较
五、损伤组和非损伤组患儿围手术期临床指标比较
损伤组术前和术中肺动脉瓣环直径、扩张球囊直径、术前血红蛋白、红细胞压积、血白蛋白水平均低于非损伤组，手术历时时间、总住院天数和术后住院天数均长于非损伤组，差异有统计学意义(P0.05)，见表2。两组术前缺氧程度，前列腺素E使用情况，术前跨肺动脉瓣环处压差、三尖瓣流速、跨三尖瓣环处压差、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、肌酐、尿素氮，术后C反应蛋白、白细胞计数等比较，差异均无统计学意义(P0.05)。
表2
损伤组和非损伤组患儿围手术期临床指标比较`x±s)
六、术后急性肺再灌注损伤的多因素分析
对上述差异有统计学意义的临床危险因素，包括肺动脉瓣环直径(心导管术中测量值)、手术历时时间、术前血红蛋白、红细胞压积、血白蛋白水平，以及患儿性别、胎龄等数据进行多因素Logistic逐步回归分析，结果显示肺动脉瓣环直径每减少1mm，急性肺再灌注损伤风险增加4.8倍；血白蛋白水平每减少1g/L，急性肺再灌注损伤风险增加36.1%；术前红细胞压积每减少1%，急性肺再灌注损伤风险增加17.3%，差异均有统计学意义(P0.05)。见表3。
表3
急性肺再灌注损伤危险因素Logistic回归分析
讨论急性肺再灌注损伤是圆锥动脉干畸形(conotruncaldefects，CTD)心脏病术后近期常见的并发症之一。CTD是紫绀型先天性心脏病最严重的类型之一，为胚胎发育早期心脏流出道和大动脉发育异常导致，包括肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、大动脉转位、右室双出口等，肺动脉瓣狭窄是最常见的CTD疾病[7,8]。肺动脉瓣狭窄术后发生急性肺再灌注损伤与多种因素有关，最主要的病理生理基础可能是肺血管床适应于低流量、低压力血液灌注，经皮球囊肺动脉瓣成形术后有效降低跨肺动脉瓣环处压差，导致肺动脉前向血流急速增加，继而全肺或局部肺叶静脉过度充血[1,9]，临床表现为呼吸加快、缺氧等，胸部X线片表现为肺叶水肿、透光度降低[5]。本研究结果显示肺动脉瓣环狭窄程度是术后急性肺再灌注损伤的危险因素，肺动脉瓣环直径每降低1mm，肺再灌注损伤发生风险增高约4.8倍。术后急性肺再灌注损伤是肺动脉瓣狭窄术后较常见并发症之一，本组病例发生率为21.9%，文献报道差异较大，为15%～65%[2,7,10]，这可能与不同研究纳入病例的肺动脉瓣狭窄程度、手术年龄、手术时间、种族差异等有关，还有文献报道肺再灌注损伤严重程度与术后气管插管时间正相关[6]。此外，目前关于术后急性肺再灌注损伤的临床诊断标准尚未统一，部分文献报道将术后氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度)介于～之间为诊断依据[2]，亦有文献报道根据术后胸部X线片肺水肿分值2分作为诊断依据[5]。本研究为回顾性调查，调查期间本研究中心尚未对轻度低氧血症新生儿行常规动脉血气监测，缺乏氧合指数数据。故本研究采用肺影像学特点和气管插管呼吸机辅助通气时间48h作为急性肺再灌注损伤的诊断依据[5,6]，具有客观性和可行性。今后采用统一临床诊断标准将有助于明确术后急性肺再灌注损伤发生率及严重程度。
Cheng等[3]曾报道一例12岁肺动脉瓣狭窄患儿，行经皮球囊肺动脉瓣成形术后出现罕见的肺出血，作者分析可能为肺再灌注损伤所致。虽然国外已有数篇肺再灌注损伤的文献报道，但具体机制尚不清楚。最近的一项动物研究显示，与低体温和低流量的心肺旁路手术相比，深低体温组仔猪组织炎症标志物显著增加，肺再灌注损伤显著增加，推测炎性因子激活可能是肺损伤的发病机制之一[11]。亦有研究表明肺缺血再灌注后，肺内聚集的大量白细胞释放氧自由基，氧自由基破坏肺泡Ⅱ型上皮细胞，导致肺表面活性物质减少，出现肺不张，加重肺损伤[11,12]。本研究发现血白蛋白水平也是术后急性肺再灌注损伤的危险因素之一，与国外文献报道一致[9]，可能原因为低蛋白血症加重了肺毛细血管渗漏，加剧组织水肿和缺氧，加重肺损伤。因此应限制患儿晶体液输注，并给予白蛋白、红细胞悬液等支持，以改善低蛋白血症，使血红蛋白达到g/L以上、红细胞压积35%～40%为佳[13,14]。同时，术后早期予以呼吸机辅助通气，适当保持较高的吸气末正压，待血氧改善、胸部X线片阴影吸收和血气正常后，再逐渐降低吸气末正压[15,16]，采用多种方法减少肺再灌注损伤。
综上所述，急性肺再灌注损伤是室间隔完整型肺动脉瓣闭锁和危重肺动脉瓣狭窄患儿经皮球囊肺动脉瓣成形术后较常见的并发症，肺动脉瓣环狭窄程度、术前血白蛋白水平和红细胞压积是发生术后急性肺再灌注损伤的危险因素。改善患儿术前血白蛋白、红细胞压积和血红蛋白水平将有利于降低术后急性肺再灌注损伤的风险，缩短术后住院时间。
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