就诊时间：年6月5日。
主诉：因“心前区闷堵感1年”入院。
现病史：入院前1年，活动量增加后出现心前区闷堵感、憋气，大汗，休息3～5分钟可自行缓解，未就医。后患者症状逐渐较前加重，发作较前频繁，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压10年，糖尿病5年，吸烟30年。
既往史：既往高血压病史10年，糖尿病病史5年。
体格检查：体温36.4℃，脉搏86次／分，呼吸18次／分，血压/95mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率86次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.01ng/ml，17U/L，Scr73umol/L，K+4.1mmol/L，WBC8.6×/L，N59.1%，HGB.4g/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V1-V6导联T波深倒置。
彩色超声诊断报告：主动脉硬化，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，左心功能减低。肺动脉收缩压30mmHg，左房37mm，左室62mm，左室射血分数EF37%。
初步诊断诊断依据：活动量增加后诱发，休息3～5分钟后可缓解，缺血性ST-T改变。
病症：1、冠心病、不稳定性心绞痛；2、高血压病3级，极高危型；3、2型糖尿病。
危险评估：既往有糖尿病病史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）拜阿司匹灵mgpoqd；2）倍林达90mgpoBid；3）可定10mgpoqn；4）盐酸贝那普利10mgpoqd；5）美托洛尔缓释片23.75mgpoqd。
冠脉造影造影时间：年06月09日。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：左主干开口次全闭塞，99%狭窄，前降支近中段重度狭窄90%。
造影结果（二）：右冠远段40%狭窄，右冠脉通过间隔支提供给前降支侧支循环。
造影结论及应对策略：右冠全程通畅，且提供前降支的侧支循环，左主干开口部严重狭窄99％，伴有钙化，前降支近中段狭窄90％，回旋支血管通畅。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行介入治疗。
手术过程手术时间：年06月09日上午10点10分。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：选用6F4.0JL指引导管，PILOT50导丝通过左主干狭窄处至前降支远端。
手术过程（二）：使用supersoft导丝进入回旋支血管远段，给予1.5×15mm球囊分别给予左主干开口、前降支近中段进行扩张，后换用2.5×12mm球囊再次进行预扩张。
手术过程（三）：支架定位：于前降支近中段植入2.75×35mmBUMA支架。左主干开口至前降支近段植入3.5×38mmXienceXpedition支架
手术过程（四)：左主干开口使用4.0×8mm后扩张球囊给予支架内后扩张。
手术总结术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；盐酸贝那普利10mgqd；可定10mgqn；美托洛尔缓释片23.75mgqd。
出院心电图：
随访结果：3个月后复查超声心动图，EF45％，LVDd60mm。随访至今患者无胸痛，活动后无心前区闷堵感，症状较前明显好转，未发生并发症。
病例总结病变特点及其解决方案：患者左主干开口部位及前降支严重狭窄，右冠脉给予前降支侧支循环，病变时间较长，其余血管尚可，与家属商议后首选内科PCI术治疗，但风险较大，存在PCI不成功而至冠脉搭桥的风险，手术过程风险较大，甚至有猝死的风险，向家属交代。
积极抗血小板治疗的理由：患者左主干严重狭窄，支架放置于左主干开口至前降支近中段，病变较重，支架放置部位非常重要，病变手术操作较复杂，血栓风险高，且合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，一旦出现支架内血栓或再狭窄，将造成不可挽回的结果，故病变需要较强的抗血小板治疗。
证据引用：欧洲糖尿病指南：ACS合并DM患者优先推荐新型P2Y12受体抑制剂；ESCNSTE-ACS指南：在糖化血红蛋白大于6%的患者中，替格瑞洛显著降低了全因死亡；在PLATO研究中，无论患者的糖尿病状态和血糖控制情况，替格瑞洛较氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血风险。
用药经验：1）按照指南要求，替格瑞洛应早晚两次服用，临床观察来看，患者依从性尚可。2）临床中，左主干病变、分叉病变、支架内再狭窄病变及合并糖尿病的患者需要积极抗血小板治疗。3）替格瑞洛与氯吡格雷相比并不增加致命性大出血的风险，如出现消化道出血等情况，需要及时评估出血与血栓的风险，加用PPI类药物，必要时请消化科会诊协助诊断治疗。使用替格瑞洛后出现呼吸困难等问题，临床中较少见，如出现呼吸困难严重，应及时停用药物。4）临床中对于高危人群患者建议使用替格瑞洛的双联抗血小板治疗。
医师介绍张鹏，男，33岁，硕士，主治医师。现医院心血管内科。年毕业于同济大学医学院，获学士学位；年毕业于天津医科大学心血管内科学专业，获硕士学位。主要研究方向：冠心病介入治疗研究。多次参加国内学术交流大会。作为第一作者在国内核心期刊杂志上发表学术论文6篇。
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