今天应老师的要求，来聊一聊房间隔缺损（Atrialseptaldefect，ASD）。作为老牌最常见的结构性心脏病，ASD多见于儿童，如果儿童期未诊断和治疗；成人期会出现固定的肺血管床右向左分流，Eisenmenger综合征，从而变得不适合外科与介入治疗。
图1ASD的分型（根据解剖基本分四型：原发、继发、静脉窦和冠状窦缺损）
其治疗方式推荐其实经过了这么多年，基本已经很成熟了。根据AHA/ACC指南，外科或介入封堵推荐用于大部分情况下的缺损治疗，但PAH严重到一定程度以后封堵就变禁忌了。
图2AHA/ACC对于ASD的治疗推荐
当然房间隔缺损有天生的，也有后天的，譬如穿间隔治疗（Trans-septaltechniques；Trans-septalpuncture，TSP）。这是一种50年代Ross、Braunwald和Morrow发明的术式，简便操作从静脉通路进入左心房进行操作，同时避免血管并发症，房颤的射频消融治疗、左心耳封堵等EP领域都很常用，回到介入瓣膜治疗领域，就多见于二尖瓣修复/置换等治疗。虽然进入的器械有差别，操作方式其实都差不多，80年代技术成熟后，为了避免穿刺时的严重并发症，一般采取穿刺针（有钢针有线有射频，射频针操作简单创口小，不过还是不如钢针常用；顺便穿刺针尾端接上特制导线后可在带电定位的三维系统中显示，达到零射线穿间隔的目的——写这段真怀念），40至45度RAO下，于主动脉根部后方、避开心房后外侧选择穿刺位点，为了避开主动脉，可使用造影确认，也可加用猪尾导管标记。
图3房间隔穿刺针的常见类型（笔直的穿刺针（B）常用于将弯曲的经间隔导管（A）从股静脉插入右心房；改进最常用的穿刺针形态如（C），头端（E）呈锥形尖端并带有侧孔，（D）弯曲段的细节）
图4房间隔穿刺时的建议角度（可通过穿刺针尾部的方向指示按键来操作）
图5房间隔穿刺的部位（这是八十年代的初始推荐，国内外术者们已进行了多种改良，不过大致部位差不多就是了）
该技术的使用即使在结构性心脏病领域也已非常成熟了，根据MohamadAlkhouli教授（MayoClinic）等的建议，不同介入术的穿刺部位都可以进行微调以更便利操作，如下两图：
图6房间隔穿刺技术在不同介入治疗中的应用发展
图7不同介入治疗间隔穿刺部位的推荐（红色：MitraClip、瓣周漏封堵--建议内侧漏选择较高的交叉位置，外侧漏选择较低的交叉位置；黄色：卵圆孔未闭；蓝色：经皮左心室辅助装置，血液动力学研究；绿色：左心耳封堵；橙色：肺静脉介入治疗，譬如消融）
其实笔者一直很好奇穿了间隔以后，会不会术后出现持续的右向左分流。数据告诉我们医源性的ASD其实挺常见的，尤其大口径间隔鞘管使用后更易出现，持续存在的医源性ASD对患者的影响，目前则暂时没有定论。
图8介入治疗术后出现的持续ASD和冠脉夹层
持续医源性ASD（PersistentiatrogenicASD，iASD）的发生率在0至50%（这术者差距够大的），且有研究显示TMVR（MitraClip，此处的R指Repair）针对症状性2级以上MR手术高风险患者，修复术后出现的持续iASD与心衰加重、PAH和高死亡率相关。（顺便这个研究发现高手术风险MR患者MitraClip修复术后，iASD发生率高达50%—这也是该领域唯一的一个数据，所以可以再等等）
图9高风险症状MR患者MitraClip术后iASD与生存率的相关性
同样是MohamadAlkhouli教授等对介入治疗中的TSP后iASD进行的综述中，发现鞘管的粗细决定了iASD的发生率，环肺静脉隔离的冷冻消融术（12Fr）就高于射频消融术（8Fr/8.5Fr），问题TMVR的鞘管比PVI（环肺静脉电隔离术）的更粗。此外，PVI术中穿刺一次房间隔进鞘比穿刺两次的iASD发生率高。在结构性心脏疾病方面，不同的术式其iASD的发生率不同，TMVR（22Fr）的发生率最高，但是使用相似鞘管的左心耳封堵术，其iASD发生率低于冷冻球囊隔离肺静脉术，这可能是由于肺动脉隔离时导管操作范围更广泛手术时间更长，卵圆孔附近受到的压力更高更持续有关。
图10不同研究显示不同介入术式下，术后持续iASD的发生率
图11穿间隔鞘管的粗细决定了iASD的发生率
研究者们认为，尽管现阶段缺乏有关iASD长期影响的临床证据，但降低其发生率和大小仍是合理的考虑。影响其发生率的唯一已知术前因素是穿刺房间隔的部位，通过未闭卵圆孔和下肢缘进行肺静脉隔离，已被证实可降低iASD发生，但对于需要特定穿刺部位的TMVR（二尖瓣联合处上方约4cm）等手术来说于事无补。鉴于目前也没有什么介入术后iASD的处理推荐，所以研究者们建议对其进行如下处理：（好就好在这玩意封堵也不是太难）
图12MayoClinic对介入术后持续iASD的治疗建议
但仍需要指出，iASD与先天性的不同：1）几何形状不规则；2）边缘常有撕裂；3）某些患者后期可能有再次TSP介入治疗的需求。因此封堵术前评估需要结合多种影像学检查，除非患者由于低氧血症或栓塞的风险需要立即封堵，一般建议等待一段时间（4至6周）使其自愈，并可避免封堵器尺寸选择过大，保证稳定性。对于某些再次手术的患者，虽然可在ASD封堵器边缘附近进行二次操作，也不能排除部分患者需要穿过封堵器操作，所以研究者认为由坚硬的镍钛合金制成的AMPLATZER封堵器二次TSP较困难，但偏偏其又是大型缺损的唯一可用器械。最后，对于未封堵治疗的iASD患者，应特别注意血栓、栓塞风险，可由术者对其进行经验性抗凝治疗。（一到抗凝就出现的三个神字）
今天的小小总结，世界大同~~
参考文献：
1.MohamadAlkhouli,MohammadSarraf,ChadJ.Zack,etal.Iatrogenicatrialseptaldefectfollowingtransseptalcardiacinterventions.InternationalJournalofCardiology():-.
2.RobertSchueler,CanOzturk,JanArneWedekind,etal.PersistenceofiatrogenicatrialseptaldefectafterinterventionalmitralvalverepairwiththeMitraClipsystem.JAmCollCardiolIntv;8:-9.
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